肱骨髁间骨折的手术治疗进展

　　肱骨髁部骨折为关节内骨折，包括肱骨下端骨腄分离、外髁骨折、内髁骨折、内上髁骨折、肱骨小头骨折、髁间骨折等[1~2].上述骨折致伤机理类同，均为外伤所致。致使肱骨髁间出现骨折的外力较为复杂，因此发生骨折的形式也是各种各样。过去曾经将骨折分成屈曲型和伸展型，但是此种骨折的相关分型与治疗方法的选择并没有较为明显的关系[3].在手术当中对于骨折的暴露，复位以及固定处理均存在较大的难度[4~5].肱骨髁间骨折作为肘关节的一种较为严重的受损现象，常发生在青年以及壮年[6].此种骨折常为粉碎性，闭合复位较为困难，开放复位缺少较为有效的内固定，进而致使肘关节功能出现障碍、骨不连或者是畸形愈合者较为多见，对肘关节功能存在较为严重的影响。不管使用闭合手法复位，还是使用手术的开放型复位，其最终的效果都不让人满意。笔者就肱骨髁间骨折的外科手术治疗相关进展进行综述。
　　
　　1手术入路
　　
　　1.1肱三头肌舌形瓣入路肱三头肌舌形瓣入路对于患者的肱骨远端关节面以及肱骨前方进行暴露的效果较差，并且对患者肱三头肌完整性的损害较为严重，容易对使用的伸肘装置产生损害，此种损伤或许会对患者手术之后的早期功能锻炼起到限制作用，之后患者肌肉的瘢痕愈合，也会对肘关节的运动度产生一定程度影响[7~8].经肱三头肌两边入路对于骨折以及关节面的暴露效果较差，骨折的复位处理较为困难，容易产生出血现象，对患者手术之后的功能恢复产生影响，预后效果较差。此入路方式的优点在于，在需要时能够较为方便地改变成鹰嘴截骨的入路，实施全肘关节的相关置换也较为简便[9].
　　
　　1.2经尺骨鹰嘴截骨的入路经过患者的尺骨鹰嘴截骨实施入路能够较为直接地对患者关节面的受损情况进行监测，在直视下，使得解剖复位更加标准并且固定更加牢固，缩短手术时间[10~11].对手术过程中使用的伸肘装置影响较小，鹰嘴在截骨之后，达到骨性愈合，而非瘢痕愈合，患者可早期实施适当的肘关节屈伸运动，有效避免肘关节僵硬。此入路能够较为显着地缓解手术瘢痕粘连以及相关软组织的受损情况。有学者对不同的入路骨折的暴露现象实施分析，发现三头肌两的入路关节面的暴露面积仅仅为26%,尺骨鹰嘴截骨入路关节面的暴露面积为52%[12].有研究表明，此入路的不足在于患者的截骨位置骨不连，延缓愈合，发生畸形愈合或者内固定物发生脱出等相关风险，增加了患者需要实施二次手术的风险[13~14].
　　
　　2 内固定方式
　　
　　2.1Ⅰ度骨折内固定方式该方式是将内髁以及外髁分别使用钢板螺丝钉与骨折近端固定。在两髁之间不用固定而仍能得到很稳定的程度。手术之后不用外固定，1周之后开始主动练习肘关节的屈伸活动，手术后3个月左右即可得到很满意的功能恢复。
　　
　　2.2Ⅱ度骨折内固定方式因内侧三角形骨折片在复位后有完整的骨膜维持其稳定，因此先把内外髁用一枚松质骨螺丝钉横穿固定，再将外髁与骨折近端用钢板螺丝钉做固定，即可得到很牢固的固定效果，手术之后也无需用特殊外固定[15].
　　
　　2.3Ⅲ度骨折内固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基础上，将内侧三角形骨折片复位后，再用一枚螺丝钉将其固定[16].也可在骨折复位后，用一枚螺丝钉将两髁做横穿固定，再用两枚钢板分别将内髁及外髁与骨折近端固定。术后的处理原则是早期活动关节，但如在术中发现内固定不甚牢固，可适当推迟关节活动的时间。至于把两髁实施相关的内固定之后，髁上位置骨折做闭合复位或者是开放复位，而不使用内固定的方式是不可取的，应该尽可能少用[17~18].其无法达到较为牢固的固定效果，也无法在手术之后早期开展关节活动。对于肱骨髁间发生的C 型骨折，单钢板无法满足关于肱骨远端的双柱生物力学相关的理论，无法供应较为坚强的内固定术式。有研究对21例肱骨髁间骨折患者实施ORIF的单钢板内固定术式治疗，手术之后的随访结果显示：有4例患者的肘关节出现内翻畸形现象，9 例（42.9%）患者发生内固定松动以及断裂现象，实施肘关节的Mayo评分，优良率为57.1%[19~20].使用“Y”型解剖钢板能够把肱骨髁间以及骨干固定成一个较大的整体。然而临床实践显示，“Y”型解剖钢板大多使用在较为规则并且骨折块较少的“T”形或者是“Y”形骨折，对于较为复杂的关节面骨折，无法发挥良好的固定效果，较难保证关节面的平整性[21~22].使用双钢板实施内固定，对于肱骨远端的相关生物力学的双柱理论较为符合，不但能够把患者的肱骨远端的关节面进行有效恢复，还能够对患者的内外侧双柱的完整性实施有效恢复。对于较为严重的粉碎性复杂肱骨髁间骨折，现如今建议使用双钢板内固定。双钢板内固定存在的最大争议在于怎样对双钢板进行放置。A0理论表明，双钢板相互之间垂直方向放置在患者的肱骨内侧柱以及外侧柱的后方，此种放置方法能够使得固定的强度以及耐用程度发挥到最强，与此同时，防止由于剥离软组织可能对患者骨骼血运的损坏。有研究者对23例肱骨远端 C 型复杂性骨折实施双侧钢板内固定术治疗，术后患者肘关节功能优良率高达93%.平行双钢板固定是指肱骨远端发生骨折时，固定肱骨内侧柱以及外侧柱的钢板呈现出平行或者是接近于平行[23].处于平行放置的接骨板就好似立于拱门两旁的立柱，然而在其远端交锁的长螺钉把内外侧柱相连在一起，就类似于拱门位置上部的拱顶为两旁的立柱提供了相关的稳定性。从力学方面来看，相对于将钢板平行放置，将钢板垂直放置不但依据双柱理论，尤其还考虑到患者肱骨远端的形态状况，并且对于骨折四周软组织的剥离受损情况较少。在达到预期的预后效果上，两种方式都能够提供充足的稳定性。
　　
　　3术后功能锻炼
　　
　　骨折1~2周之内断端进行不间断地整复，但是情况不稳定，时而伴随有轻微的侧方移位或者成角畸形，与此同时，骨折并发软组织受损需要修复，局部出现疼痛，肢端的肿胀现象依旧存在，实施锻炼的主要方法是肌肉的不断收缩放松运动，以及在不影响患者骨折断端再次移位的情况下，进行上下关节的相关屈伸活动，促进血液回流，使得肿胀的消退时间缩短，避免肌肉萎缩。患者的肌肉不断收缩以及舒张，使得压力垫效应作用有效加深，对稳定患者骨折断端以及慢慢整复残余畸形具有较好功效[24].骨折发生2~3周之后，患者的肢体肿胀疼痛已经得到明显改善，软组织的创伤已经基本得到修复，骨痂逐渐出现，断处实现初步的连接，除了促进患者的肌肉收缩以及放松的相关运动之外，其他的关节均可以逐渐加大活动度，从单一逐渐发展到几个关节一起锻炼，使用牵引架患者，也可以经过相关的肌肉收缩及放松，还有身体其他位置的运动进而产生患肢的相关活动。与此同时，骨折已达到临床愈合标准，外固定以及牵引拆除之后，除了固定期间所要控制的关节活动需要继续锻炼修复之外，某些患者因为初期锻炼比较差，固定拆除之后，还会存在关节粘连、关节囊挛缩、肢体水肿等症状，那么必须继续鼓励患者加强功能锻炼，配合中药外洗以及推拿加强促进关节活动及肌肉力量的迅速恢复。除此之外，还可以根据患者的病情需要，适时配合相关的物理治疗，但应以主动锻炼为主。手术后及时进行功能锻炼，对于患者肘关节的功能康复以及预后具有很大的促进作用。将内固定坚固作为前提，越早实施功能锻炼效果越好。在理想的条件下，功能锻炼可以从手术后第二天开始。在内固定的相关强度无法达到要求时，需要借助于支具进行维持及固定，这必将使得制动的时间延长。较长时间制动会加大关节的纤维化以及关节僵硬的风险[25].要是术中无法取得坚强内固定，为了骨折更好地愈合，早期实施制动仍然是第一选择，因为骨不连相对于肘关节僵硬更难处理。
　　
　　4总结
　　
　　肱骨髁间骨折作为一种较为多见的复杂骨折，手术治疗大多作为第一选择，经尺骨鹰嘴截骨入路以及双钢板固定显现出较为显着的特点。外科处理方式的选取与骨折的相关形态、患者的年龄、骨质的具体情况、骨折粉碎程度以及患者的本身情况有关联，选取最佳的手术入路，使用最好的内固定材料，制定出最为科学的康复计划，最终目的是为了减小手术并发症的风险，实现肘关节功能最大限度的恢复。

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