汲泓教授治疗痛风经验总结

　　【摘 要】 汲泓教授根据多年临床实践，对痛风的病因病机、辨证论治见解独到，治疗效果显着。汲泓教授坚持中西医结合治疗痛风性关节炎的理念，中医治疗以清热解毒、宣痹止痛为原则，加大中药在痛风治疗中的力度；西医治疗根据病情缓急拟定不同治疗方案。
　　
　　【关键词】 痛风；分期辨证；临床经验；汲泓
　　
　　痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱所致血尿酸（UA）增高引起的一组疾病，尿酸盐结晶在关节腔及关节周围组织沉积所致的关节炎，属代谢性风湿病。其临床特点为高尿酸血症（HUA）、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性痛风性关节炎、肾实质性病变和关节畸形。由此可见，痛风对人类健康的威胁不容忽视。痛风素有“皇帝病”“富贵病”之称，早在公元前5世纪，希腊医学家希波克拉底就对痛风有所记载。随着社会的发展，生活水平的提高，饮食结构、生活方式的改变，痛风的发病率逐年增高，严重影响了人们的工作和生活，因此对痛风的警惕性也随之提高。
　　
　　汲泓教授是第四批全国名老中医继承人，从事临床工作近30年，谙熟中医经典，学验俱丰。笔者跟师学习期间，受益匪浅，现将汲泓教授治疗痛风的学术思想及临床经验归纳总结如下。
　　
　　1 痛风的发病原因
　　
　　1.1 西医病因及病理 UA是人类嘌呤代谢的终末产物，食物中的嘌呤经过分解、物质之间相互转化、反馈性调节嘌呤合成等生物反应过程生成UA.5'-核苷酸酶（5'-NT）、腺苷脱氨酶（ADA）、鸟嘌呤脱氨酶（GDA）、黄嘌呤氧化酶（XO）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）是嘌呤分解途径上的关键酶[1],其活性直接或间接影响UA的生成速度。UA生成增多和（或）排泄减少都会使血液中UA增高，UA含量过高是导致痛风性关节炎最主要的因素。患者一般不会发病，但血液中的血UA浓度明显高于常规血UA数值，此时属于HUA患者[2].HUA是痛风重要的生化基础与基本特征，但不等同于痛风。痛风的病因除HUA外，与各种炎症细胞关系密切。在痛风性关节炎患者发病时，多形核中性粒细胞表面的受体极有可能会参与到其自身和单钠尿酸盐的反应过程中，这极有可能导致痛风性关节炎患者的发病[3-6].尤其是通过多形核中性粒细胞表面受体的相关作用，会导致相关趋化因子以及一系列的介质出现，而这些介质会导致患者关节滑膜的通透性提升，最终导致关节炎急性发作以及关节红肿的出现，这会导致患者最终出现痛风性关节炎[7].单核和巨噬细胞会合成以及分泌诸多的炎性因子，例如肿瘤坏死因子、单核细胞趋化蛋白-1和白细胞介素（IL）-1等。这些物质能激活中性粒细胞和血管内皮细胞中诸多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物质，能够导致患者发生炎症，并会对其身体组织造成破坏[8-9].患者关节液内部发现吞噬尿酸盐结晶的单核巨噬细胞，通过这些细胞能够和患者病灶内的相关物质发生反应，出现一系列痛风症状。此外，痛风的发生与饮食、情志、压力等关系密切。同时血UA浓度过高和（或）在酸性条件下，UA析出结晶并沉积于关节、肾和皮下组织会直接导致痛风的发生。
　　
　　1.2 中医病因病机 痛风属中医学“痹证”“历节风”范畴。中医学对痛风的认识已有两千多年的历史，明清之前历代医家对痛风病因病机及症状的认识见解各有不同，痛风的病名没有统一定论。直至金元时期，朱丹溪[10]在《格致余论》中明确提出“痛风”病名，并对其进行了进一步阐述，后世延用之。经历代医家对痛风的归纳与总结，其病因不外乎素体亏虚，外感邪气，气血郁滞，日久化热，浊毒凝聚，痹阻经络，不通则痛而引发关节疼痛。汲泓教授对这一观点表示认可，认为痛风的病因病机为先天禀赋不足，脾胃虚弱，肝肾亏虚；后天饮食不节，恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物导致脾运失健，湿热痰浊内生。复外感风、寒、湿、热之邪合而发病。汲泓教授秉承治病求本的学术思想，顾护先天，养护后天。正如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，汲泓教授认为，痛风的发病与脾胃虚弱，运化无力，痰湿内生关系密切。肝肾同源，精血互生，肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，易招致外邪侵袭，邪气瘀滞肢节、皮肉而导致四肢关节肿胀疼痛，亦为引起痛风的重要因素[11].复感外邪可引发痛风。《格致余论·痛风》[10]中指出：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞。所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”素体虚弱之人，若处于潮湿寒冷的环境中或受到吹风淋雨，风寒湿邪侵袭人体，寒湿互结，气血凝滞，痹阻经络可致关节疼痛。综上所述，脾肾两虚为痛风发生的主要病机，外邪侵袭及饮食失调诱导痛风发生，痰、湿、瘀为其病理产物郁于关节，气血运行受阻合而发病。
　　
　　2 痛风的分期辨证与治疗
　　
　　汲泓教授根据痛风发病的证候及特征，将其分为急性发作期、临床缓解期。针对不同时期的发作特点，提出不同治疗方案。
　　
　　2.1 急性发作期
　　
　　2.1.1 临床表现 急性发作期多表现为突然起病，关节剧痛难忍，以下肢关节多见，首发部位多为第一跖趾关节，也可累及足背关节、踝关节、腕关节、手指关节等。局部可见红、肿、热、痛，疼痛一般在24~48 h内达到高峰。实验室检查可见血UA升高，红细胞沉降率（ESR）加快，C-反应蛋白（CRP）升高。
　　
　　2.1.2 西医治疗 痛风急性期24 h内，服用非甾体抗炎药（NSAIDs），环氧合酶-2抑制剂，秋水仙碱或类固醇药物，急性期立即或症状缓解（≥2周）
　　
　　后开始降UA治疗[12].汲泓教授主张痛风急性期，当血UA > 700 μmol·L-1时，必需使用西药干预；血UA > 520 μmol·L-1时，应用西药非布司他联合中药汤剂，外用水调散治疗。非布司他是一种新型的降UA药物，属于XO抑制剂，通过抑制XO减少UA的生成，从而起到降低UA的作用[13].
　　
　　急性期、缓解期均可服用，因其降UA作用显着，急性期会引起UA波动，导致病情反复，需配合NSAIDs进行抗炎治疗。水调散（辽宁中医药大学附属医院院内制剂，主要成分黄柏、煅石膏）凉水调和粉末成糊状敷于患处，持续时间约2 h,达到止痛抗炎的目的。当血UA < 520 μmol·L-1时，不予西药治疗，以中药汤剂治疗为主。
　　
　　2.1.3 中医辨证论治 汲泓教授认为，此期多为湿热痹阻证，坚持以清热解毒、宣痹止痛为治疗原则。药用忍冬藤、海桐皮、土茯苓、红藤、萆薢、虎杖。诸药合用，解毒化湿，活血止痛，使热毒解，瘀血散，湿邪除，经络通，疼痛止。方中以忍冬藤、海桐皮为君药。忍冬藤甘寒，取其解毒祛风、通络止痛之效。海桐皮苦辛平，取其祛风除湿、通络止痛之效。《本草纲目》提及海桐皮：“能行经络，达病所，又入血分及去风杀虫。”两药合用，通络止痛之效增强。土茯苓解毒除湿，通利关节；红藤清热解毒活血，祛风止痛；萆薢利湿祛浊，祛风除痹，善治腰膝痹痛、筋脉屈伸不利，《神农本草经》曾提到萆薢：“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气。”三者共为臣药，助忍冬藤、海桐皮通络之效。虎杖活血散瘀止痛为佐药。汲泓教授治疗痛风善用忍冬藤，《本草纲目》载忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”,称其是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿解毒、治疮之良剂”.现代药理研究发现，忍冬藤尤善治下肢关节痹痛，尤其夜间痛病症，临床效果显着[14].海桐皮具有镇痛、镇静作用。土茯苓可明显抑制实验大鼠足肿胀，还可明显减少小鼠扭体次数，土茯苓具有抗炎及镇痛作用[15].红藤具有“抗菌消炎，消肿散结，理气活血，祛风杀虫，治阑尾炎，月经不调，崩漏，经闭腹痛”的作用[16].
　　
　　2.2 临床缓解期
　　
　　2.2.1 临床表现 临床缓解期或间歇期多由急性期发展变化而来，痛风反复发作，迁延不愈，此期的临床表现为关节肿痛症状缓解和（或）肿胀持续不消，无症状HUA,痛风石的形成，严重者后期引起关节破坏。虽临床症状有所缓解，但在饮食劳倦、情志不畅等的诱因下仍可再发。
　　
　　2.2.2 西医治疗 汲泓教授认为，痛风缓解期西医予以降UA治疗，控制血UA在正常水平，定期监测血UA.缓解期关节疼痛症状缓解，非布司他减量的同时配合中药汤剂治疗；血UA < 520 μmol·L-1时，仅应用中药治疗。
　　
　　2.2.3 中医辨证论治 汲泓教授根据多年临床经验将痛风缓解期分为痰瘀互结、肝肾亏虚、脾胃虚弱和阳气不足4种证型。他认为此期痰瘀互结型居多，坚持以健脾化痰、活血散瘀为治疗原则，拟定基础方如下：黄芪、茯苓、泽泻、大腹皮、桑白皮、白芍、鸡血藤、威灵仙、女贞子、杜仲、牛膝、桑寄生、覆盆子。方中黄芪、茯苓、泽泻为君药，黄芪补气健脾，利尿消肿，为补中益气之要药；茯苓利水渗湿，健脾宁心；泽泻利水渗湿，泄热。三药合用健脾益气、利水渗湿之效更强。大腹皮行气宽中，利水消肿；桑白皮泻肺平喘，利水消肿，为臣药，共助君药利水渗湿。佐以白芍养血敛阴，鸡血藤行血补血，威灵仙通络止痛。杜仲、牛膝、桑寄生为使药，补益肝肾，强壮筋骨，引药直达肝肾。本方利水与行气同用，有气行湿化之功。健脾与肃肺并行，开水湿下行之路。汲泓教授认为，此期病情虚实夹杂，准确辨证分析患者病情方可极大发挥中医药在治疗过程中的优势。
　　
　　3 病案举例
　　
　　患者，男，44岁，2017年4月18日初诊。主诉：右足踝关节肿痛反复发作8年余，加重4 d.患者8年余前因食海鲜及过量饮酒后出现右足踝关节肿痛，不能耐受，曾就诊于当地医院，查血UA
　　
　　600 μmol·L-1,诊断为痛风性关节炎，经系统治疗后症状缓解。但此后症状反复发作，间断口服秋水仙碱、布洛芬等药物，未系统治疗。4 d前因饮食不节右足踝关节肿痛症状再发，疼痛剧烈，现症见：右足关节疼痛，伴有局部红肿、灼热，跛行，腰酸，周身发冷，纳可，寐可，小便调，大便不成形，舌质淡紫，苔白，脉沉细。查血UA 571 μmol·L-1,CRP 34.55 mg·L-1,尿常规pH = 5.5,肾脏及膀胱彩超示双肾结石。西医诊断：痛风性关节炎（急性期）。中医诊断：痹证（湿热内蕴证兼血瘀）。治宜清热祛湿，通痹止痛。处方：生地黄15 g、牡丹皮15 g、玄参15 g、忍冬藤20 g、萆薢15 g、土茯苓20 g、延胡索15 g、大血藤15 g、金银花15 g、连翘15 g、知母15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、虎杖15 g、白花蛇舌草15 g、生甘草10 g、续断15 g、地龙15 g.7剂，水煎服。
　　
　　2017年5月22日复诊，患者自觉症状明显好转，查血UA 543 μmol·L-1,CRP 14.57 mg·L-1,
　　
　　随症加减药物并调节用药剂量，患者病情好转并保持稳定。
　　
　　按语：该患者为中年男性，平素饮食不节，脾胃虚损，运化失司，痰浊内生，邪滞日久，郁而化热，热毒内生，外加风寒湿外邪侵袭，故发为痹证。湿热壅滞经络，流注关节，气血瘀滞不通，故见关节疼痛、灼热。病久伤阳，阳气痹阻不能温煦四肢关节，故见患者周身发冷。方中生地黄、牡丹皮、玄参清热凉血，养阴生津；金银花、连翘、忍冬藤解毒疏风，通热转气；土茯苓解毒除湿，通利关节；大血藤清热活血，祛风止痛；白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；萆薢利湿祛浊，祛风除痹；牛膝、续断补益肝肾，强筋健骨；地龙清热息风，通络利尿；虎杖清热利湿，散瘀止痛；知母、黄柏清热泻火，滋阴润燥。汲泓教授集中西医于一身，急则治其标，痛风急性期治疗以止痛抗炎为主，中药汤剂配合NSAIDs及外敷药治疗效果显着，患者症状得到明显的缓解。除此之外，汲泓教授在治疗痛风的过程中注重饮食及情志疏导，并向患者告知本病的病因、病情变化、治疗经过，以及治疗过程中的注意事项，让患者对疾病有所了解，配合治疗。汲泓教授指出，患者应严格戒烟、戒酒，忌食高嘌呤的食物（如海鲜、动物内脏等），忌服抑制UA排泄的药物，多饮水，增加UA的排出量，注意劳逸结合，适当锻炼等。
　　
　　4 小 结
　　
　　汲泓教授秉承中西医结合治疗痛风的理念，在治疗过程中检测血UA,根据血UA水平，合理服用西药非布司他、NSAIDs,坚持治疗方案个体化。中医治疗强调辨证论治的重要性，急性期以清热解毒、宣痹止痛为总的治疗原则；缓解期以补益肝肾、活血通络为法，健脾利水、祛风通络贯穿始终，充分发挥中医药在临床治疗中的优势。汲泓教授还强调宣传痛风相关知识的重要性，做到早发现、早治疗，以免贻误病情，影响日常工作和生活。

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