PFN内固定手术时间短、创伤小、下床活动时间早，其稳定性、安全性及疗效均优于DHS.DHS更适用于EvansⅠ、Ⅱ型稳定性股骨转子间骨折，PFN适用于各种类型的股骨转子间骨折，对体质差、合并疾病复杂且伴有重度骨质疏松者，采用PFN固定优于DHS固定。
以下为本篇论文正文：
[摘要]目的 比较两种不同内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法 回顾分析2007年1月-2014年12月我院手术治疗的老年股骨转子间骨折病人97例，其中采用动力髋螺钉（DHS）固定37例（DHS组），股骨近端髓内钉（PFN）固定60例（PFN组）。比较两组的手术时间、术中出血量、术后开始下床活动时间、术后髋关节功能Harris评分及治疗效果。结果 DHS组和PFN组的术中出血量分别为（400±100）、（150±50）mL,手术时间分别为（110±20）、（75±20）min,术后开始下床活动时间分别为（90±15）、（35±5）d,两组比较差异均有统计学意义（t=8.372~21.577,P<0.01）。两组病人术后3、6、12个月时的Harris评分差异有显着性（t=5.145~10.841,P<0.05）。随访12~24个月，DHS组、PFN组的优良率分别为70.27%、90.00%,差异有统计学意义（χ²=9.612,P<0.05）。结论 两种内固定方法均为治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，PFN手术具有创伤小、失血量少、下床早等优点，疗效优于DHS,适用于各种类型的转子间骨折。
[关键词]股骨颈骨折；老年人；骨折固定术，内；治疗结果
股骨转子间骨折约占髋部骨折的35.7%[1],随着人口的老龄化，近年来其发生率有逐年增高的趋势。多数老年人伴有不同程度骨质疏松，受伤后容易发生股骨转子间骨折，且多为不稳定性骨折。经典的手术方法是选用动力髋螺钉（DHS）固定，但由于老年人往往存在骨质疏松和各种基础疾病，骨折愈合能力差，并发症发生率和手术失败率较高[2].2007年1月-2014年12月，我院采用DHS和股骨近端髓内钉（PFN）两种不同内固定方法手术治疗老年股骨转子间骨折病人，总体疗效满意。本文通过比较两种手术方式的疗效，探讨更适合的治疗方法。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾分析2007年1月-2014年12月在我院治疗的单侧股骨转子间骨折病人97例，其中男47例，女50例；年龄55~92岁，平均73岁。Evans分型Ⅰ型10例，Ⅱ型17例，Ⅲ型33例，Ⅳ型35例，Ⅴ型2例，均为闭合性骨折。致伤原因：车祸伤7例，跌倒伤83例，坠落伤7例。97例病人中，采用DHS固定37例（DHS组），采用PFN固定60例（PFN组）。两组病人的年龄、性别、骨折类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1.
1.2手术方法
入院后积极术前准备，术前评估并治疗合并的内科基础疾病，伤后2~5d手术。采用全身麻醉或腰G硬膜外联合麻醉。①DHS固定术：病人仰卧于牵引床上，牵引复位，X线透视证实复位满意，取股骨近端外侧常规标准切口，依次切开显露股骨上端及骨折端，采用135°定位器定位，保持前倾角10°~15°自大转子下1.5~2.0cm向股骨头方向钻入导针，导针尖部至股骨头关节面下5~10mm,X线透视导针位置良好，测量所需DHS拉力螺钉长度，选择与其匹配的DHS主钉拧入，钉尾套入DHS侧钢板，置入加压螺钉并拧紧加压，放置引流后逐层缝合切口。②PFN固定术：手术体位同DHS固定术，患肢轻微内收牵引复位后，由大粗隆顶点向近端行长5~7cm切口，显露大转子顶端，于大转子顶稍偏内作为进针点开口、扩髓、插入PFN主钉，连接侧方瞄准器，经瞄准器向股骨头方向钻入导针，X线透视导针位置在股骨颈中央偏下，导针尖部至股骨头关节面下10mm,扩张外侧皮质，沿导针拧入适宜长度PFN主钉或打入防旋刀片，主钉尖部距股骨头关节面10~15mm,加压后置入远端锁定螺钉，逐层缝合切口。
1.3术后处理
术后预防性静脉应用抗生素1~3d,并且留置引流24~48h;术后第2天开始皮下注射低分子肝素4000U,每天1次，应用7~10d.
1.4观察指标
分别记录两组病人的手术时间、术中出血量（以手术室记录和术后引流记录为准）及术后开始下床活动时间；术后3、6、12个月时行髋关节功能Harris评分；随访12~24个月评价疗效，分为优、良、中、差，治疗优良率=（优+良）/总例数×100%[3].
2结果
2.1两组手术相关临床指标比较
两组病人手术过程均顺利，住院时间12~20d,平均（15.50±4.50）d.DHS组病人手术时间、术中出血量、术后开始下床活动时间均明显多于PFN组，差异有显着性（t=8.372~21.577,P<0.01）。见表2.
2.2两组并发症比较
近期并发症：DHS组发生5例（13.5%），其中肺部感染2例、泌尿系感染2例、深静脉血栓1例，经治疗后恢复良好；PFN组发生7例（11.67%），其中肺部感染4例、泌尿系感染3例，经治疗后痊愈。远期并发症：DHS组发生6例（16.22%），其中髋内翻畸形愈合2例，股骨头切割2例，内固定螺钉松动并髋内翻1例，内固定钢板断裂1例；PFN组发生1例（1.67%），为股骨头切割并髋内翻。两组病人近期并发症比较差异无显着性（P>0.05），远期并发症比较差异有统计学意义（χ²=4.288,P<0.05）。
2.3两组Harris评分及疗效比较
两组病人术后3、6、12个月时的Harris评分比较，PFN组明显高于DHS组，差异均有统计学意义（t=5.145~10.841,P<0.05）。见表3.随访12~24个月评价疗效，DHS组优15例、良11例、中1例、差3例，优良率为70.27%;PFN组优42例、良12例、中5例、差1例，优良率为90.00%,两组优良率比较差异有统计学意义（χ²=9.612,P<0.05）。
3讨论
股骨转子间骨折常发生于老年人，且大部分老年股骨转子间骨折为不稳定性骨折，保守治疗引起髋内翻的发生率达40%~50%,长期卧床极易出现肺部感染、尿路感染等并发症，导致病人的病死率升高，因而绝大部分股骨转子间骨折需手术治疗[4-5].手术方式包括以DHS为代表的髓外固定系统和以PFN为代表的髓内固定系统及人工关节置换手术，手术的目的是通过手术固定使病人尽早下床活动，降低卧床并发症的发生率。有研究者认为，对于高龄伴有重度骨质疏松的股骨转子间骨折病人，采取人工股骨头置换手术，可使病人早期下床活动，能在较短时间恢复肢体功能至受伤前的水平[6].本研究主要评估DHS和PFN两种内固定手术方式的疗效和对病人的影响，认为应根据老年病人的一般情况、骨质疏松程度、骨折类型选择合适的内固定方法。老年人常合并各种内科基础疾病，卧床越久手术的风险及难度越大，除合并较严重的疾病外，尽可能在伤后24~72h进行手术。
DHS内固定是经典的治疗股骨转子间骨折的髓外固定方法。DHS的优点是固定强度大，结构具有动力加压作用，使骨折端有应力刺激而加快骨折愈合，并可加强股骨外侧张应力对抗强度，对抗大转子上移和股骨头下沉的剪应力及折弯应力，防止髋内翻，使固定更加稳定[7].但DHS作为髓外固定系统，对于不稳定性骨折，当股骨上端内侧皮质完整性破坏后，由于钢板在股骨负重力线外侧，内侧不稳定导致应力集中于外侧钢板，负荷几乎完全由钢板去承受。老年病人多伴有不同程度骨质疏松，术后过早下床活动容易出现螺钉松动、钢板断裂、股骨头螺钉切割、髋内翻等并发症。本文结果显示，DHS组手术时间延长，术中出血较多，卧床时间较长，说明手术创伤相对较大。两组病人近期并发症比较差异无显着性，但DHS组病人的远期并发症发生率明显高于PFN组，其中髋内翻和股骨头切割各2例，内固定螺钉松动并髋内翻和内固定钢板断裂各1例，分析主要原因可能由于病人骨折断端的不稳定和骨质疏松使螺钉的把持力下降，术后过早下床负重使应力集中于外侧钢板，术中的广泛显露破坏了骨折断端的局部血运，使骨折愈合较慢，导致各种远期并发症的发生。因此，在选择DHS内固定时，应综合考虑病人的骨质疏松情况和骨折类型，尽可能选择稳定性的股骨转子间骨折，如果股骨上端内侧皮质完整性遭破坏应延长术后开始下床活动的时间。另外，有些中药汤剂可有效促进骨折愈合，改善骨质疏松的情况[8].
PFN是治疗股骨转子间骨折的髓内固定系统。PFN固定术的优点是切口小，远离骨折端，可微创穿钉固定，相对出血少，且PFN力臂短、弯矩小、滑动加压，更符合生物力学的要求。PFN的螺旋刀片也具有使骨折端加压的作用，其形状可增加骨与内固定物之间的接触面积，阻止或延缓旋转导致的股骨头切割，为不稳定性骨折提供坚强内固定，适用于各型老年股骨转子间骨折，尤其是一般情况较差的老年病人。本文PFN组病人手术时间、术中出血量、下床活动时间及疗效均优于DHS组。仅1例发生远期并发症，为股骨头切割后髋内翻，可能与骨质疏松和螺旋刀片打入过深有关，其远期并发症的发生率明显低于DHS组。对于粉碎性骨折病人，在打入PFN的螺旋刀片时有可能造成骨折端分离，从而导致内固定稳定性下降[9].本文PFN组病例未发生此类情况。
综上所述，DHS和PFN内固定均为治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，PFN内固定手术时间短、创伤小、下床活动时间早，其稳定性、安全性及疗效均优于DHS.DHS更适用于EvansⅠ、Ⅱ型稳定性股骨转子间骨折，PFN适用于各种类型的股骨转子间骨折，对体质差、合并疾病复杂且伴有重度骨质疏松者，采用PFN固定优于DHS固定。
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