摘要：目的：通过对2013年一起学校肺结核疫情的调查处置，分析学校肺结核聚集性疫情发生发展规律，为进一步做好学校结核病防控工作提供经验。方法：对肺结核患者的密切接触者进行PPD及X线胸片检查，对患病学生进行个案调查和暴露因素调查，描述病例的三间分布，对非密切接触者进行胸片检查，以作对照。结果：PPD阳性率首发班级18.18%,同楼层其他3个班级分别是18.75%、13.04%、28.26%,首发班级和其他班级PPD阳性率差异无统计学意义（χ2=2.365,P>0.05）；密切接触者5人发病，罹患率2.21%,非密切接触者2人发病，罹患率0.16%,二者罹患率差异有统计学意义（P<0.01）。结论：采取有效措施减少密切接触者发病，并及时主动发现无症状患者，从而减少学校聚集性肺结核疫情的发生。
关键词：肺结核；凃阴；疫情
2013年9月4日病例所在户籍地疾控中心报告鹿城区某职业中学1例学生涂阴伴空洞肺结核病例。鹿城区疾控中心立即联合社区卫生服务中心对该校226名密切接触者开展了两轮的筛查，筛查中发现可疑者6例，其中确诊肺结核5例，经实验室检查抗酸杆菌均为阴性，其中1例伴空洞。经采取隔离治疗患者、加强教室宿舍通风、消毒，宣传教育等一系列防控措施，疫情得到有效控制。现将调查结果报告如下：
1对象与方法
1.1对象
分两组即密切接触者与非密切接触者。经调查肺结核患者在学校日常生活、学习中接触密切的均为本班同学及隔壁班级同学，也均未参加学校社团、兴趣小组等活动。故密切接触者为病例所在教学楼和寝室楼的同一层所有学生以及相关任课老师[1].非密切接触者为学校内没有跟肺结核病例有过密切接触的其他学生和老师。
1.2方法
1.2.1病例流行病学调查 为保证调查质量，选用流行病学专业人员进行调查，并采用由卫生部统一制定的“肺结核病例个案调查表”.
1.2.2 PPD试验（结核菌素试验） 对密切接触者接种5IU人型PPD试剂（浙江英特疫苗医药有限公司），72小时后观察反应。结果判断标准参照肺结核诊断标准（WS288-2008）[2].
1.2.3胸片检查 对全校师生进行X线胸片检查，发现异常者转至当地结核病定点医院进行确诊。
1.2.4痰涂片检查 对X线胸片检查中发现的可疑肺结核患者，进行痰涂片找抗酸杆菌检查。
1.3统计分析
采用Excel和SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用Fisher确切概率法和卡方检验，α=0.05.
2结果
2.1基本情况
该校占地面积76705.88m2,在校生1400余人，教职工130人，学生以住校为主，少量走读。男女生比例为10∶1.首发病例所在班级在1号教学楼4楼，相邻共有3间教室，教室面积约60m2,有45名学生，其中男生41名，女生4名。住宿生32人，走读13人。2名女同学居住在B幢3楼的同一个宿舍中，30名男同学居住在A幢2楼的6个宿舍中，宿舍的通风、卫生等情况较差，又较为拥挤。
2.2疫情经过
2013年9月4日病例所在户籍地疾控中心结防科报告该校首例凃阴伴空洞结肺核病例郑某某。待学校开学后鹿城区疾控中心和该校所在地社区卫生服务中心于9月13日对郑某某所在班级的44名学生进行了PPD及X线胸片检查，查出2例学生肺结核病例。9月24日扩大筛查范围，对患者所在寝室同楼层学生、所在教室同楼层学生及相关老师进行筛查，共筛查182人，发现可疑肺结核病例4例，其中3例确诊为肺结核病例，1例排除。自9月4日报告第一例病例起，这次疫情共发现6例学生肺结核病例，均为凃阴，其中两例伴空洞，至2013年12月底，该校没有发生与此次疫情相关的新发病例，疫情终止。
2.3流行病学调查
2.3.1首发病例调查 郑某某，男，19岁，6月23日出现低热、乏力、偶有咳嗽、咳痰等症状，7月11日到永嘉县人民医院就诊，初步诊断为肺结核，治疗5天仍低热不退，于7月16日转至温州市中心医院住院治疗，查CT示两肺结核伴空洞，痰涂片阴性，于8月1日出院。患者从7月11日开始未回学校。
2.3.2三间分布 6例病例按发病日期统计，主要集中在7、9月份，均为男生，3例在首发病例班级，2例在对面班级，1例在隔壁班级。5例病例均在不同的寝室，1例走读，寝室间分布无集中现象。
2.4密切接触者筛查情况
2.4.1PPD筛查情况 密切接触者共226人，其中11人拒绝PPD筛查，只做了胸片检查，215人做了PPD筛查，其中学生180人，阳性34人，阳性率18.89%,教师35人，阳性12人，阳性率34.29%.首发班级同一楼层4个班级PPD筛查情况见表1,经统计学分析，4个班级PPD筛查阳性率差异无统计学意义（χ2=2.365,P>0.05）。
2.4.2胸片检查 对226名密切接触者进行胸片检查，首发班级发现可疑病例2例，经确诊为凃阴病例。其他班级发现可疑病例4例，经确诊为3例，均为凃阴病例，排除1例，任课老师胸片筛查均为阴性。
2.4.3痰涂片检查 对X线胸片筛查中发现的6名可疑病例，进行痰找抗酸杆菌检查，结果均为阴性。
2.5非密切接触者筛查
10月12日学校组织对全校非密切接触者1268人进行胸片检查，发现其他教学楼内有2例学生可疑病例，最后均确诊为凃阴肺结核，该2例与此次疫情中发现的6例病例无任何接触，与本次疫情无关联，属散发病例。经统计学分析，密切接触者和非密切接触者发病率差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P<0.01），密切接触者发病率明显高于非密切接触者。
2.6疫情处置
对6例肺结核患者采取休学隔离治疗措施，要求经过2个月规则的治疗，症状好转，肺部病灶明显吸收，并且连续3次痰涂片检查均阴性（每次间隔1个月），方可复学。
6例PPD强阳性的密切接触者建议进行预防性服药，但均拒绝。对没有发病的密切接触者进行连续6个月的结核可疑症状监测。
全校开展每天对教室、寝室进行定时通风换气和消毒工作，并开展全校师生健康教育活动如肺结核防治知识讲座、宣传栏宣传等。
3讨论
此次疫情特点：6例病例均为男生，年龄16~18岁，均为凃阴，其中两例伴空洞，除首发病例外其他5例在筛查中发现，均无自觉症状。而在开展非密切接触者胸片检查时又发现两例无流行病学关联的凃阴无症状病例。因学生年轻体健，患了肺结核后自觉症状常不明显，不会主动就医，很难被发现，极易造成学校聚集性疫情[3],因此怎样主动发现无症状病例十分困难，但这对减少学校肺结核聚集性疫情很有意义。据报道，学生肺结核报告发病率为4.96/10万，发病率以15~19岁年龄段最高[4].故建议学校对高中段学生每年开展体检，且体检中应包含胸片检查。这样才可以及时主动发现病例，大大减少学校肺结核聚集性疫情的发生。
该职业中学主要专业是机电技工类，所以大部分为男生，男女比例10∶1,学校的教室、寝室拥挤，通风不良，卫生状况较差，在进行个案调查时约60%的学生不了解结核病防治知识。另外学校并未按照学校结核病防控文件的要求开展晨检和因病缺勤登记追踪工作，首发病例于6月20日出现症状，直到7月11日才去就诊发现，延误了发现时间。因此建议学校改善校园卫生环境，加强教室、寝室通风，加强对学生结核病防治知识的普及，同时疾控机构加强对学校的督导，确保学校真正落实晨检和因病缺勤登记追踪工作，而不是让这些制度形同虚设[5].
肺结核主要传染源是涂阳的肺结核病人，主要传播途径是呼吸道，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式排出带有结核菌的飞沫，将细菌扩散至空中[6].因此，对于涂阳病例学校都会采取休学隔离治疗的措施，而对于凃阴病例有很多学校不采取休学隔离治疗措施。但此次疫情中均为凃阴患者，可见凃阴的肺结核患者也具有一定传染性，也可造成聚集性疫情，不容忽视，建议学校对凃阴肺结核病例也应采取休学隔离治疗的措施，待好转后方可复课。
密切接触者的发病率明显高于非密切接触者，因此对密切接触者应采取一些干预措施，以减少其发病。在筛查中发现的PPD强阳性密切接触者最易发生结核病，是采取干预措施减少发病的重点对象[7],应强烈建议PPD强阳性密切接触者进行预防性服药，但此次疫情中6位PPD强阳性者均认为抗结核药物不良反应大，而且服药时间长，拒绝接受预防性服药。PPD阴性的密切接触者应建议2个月后再复查一次PPD,及时发现潜伏期感染病例，以免因感染结核杆菌时间短，体内尚未产生结核杆菌特异性抗体，而出现PPD假阴性[8].通过采取上述有效干预措施以达到预防和控制肺结核的暴发。
参考文献
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[2]中华人民共和国卫生部。WS288-2008肺结核病诊断标准[S].2008.
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[4]杜昕，陈伟，黄飞，等。2004-2008年全国学生肺结核报告发病特征分析[J].中国健康教育，2009,25（11）：803-806.
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[8]陈奇峰，高华强。某中学肺结核聚集性疫情调查[J].浙江预防医学，2014,26（8）：824-826.
