摘要：目的：探讨腹式筋膜内子宫全切除术宫颈剥离及阴道残端处理改进后的临床应用效果。方法：对120例有子宫切除术指征的病人采用改进方法进行筋膜内子宫切除术（观察组），与传统腹式筋膜内子宫全切除120例（对照组）进行比较。结果：观察组开、关腹时间缩短及宫颈剥离的改进较对照组缩短麻醉及手术时间，出血量少，术后并发症发病率低等。结论：改进后的方法行筋膜内子宫切除具手术时间短、出血少、危险性小、阴道顶端悬吊增加了阴道长度对性生活影响小等优点，具有临床应用价值。
关键词：腹式筋膜内子宫全切除术；宫颈剥离及阴道残端剥离改进；临床价值
子宫疾病是女性生殖器中常见病、多发病。子宫切除术是最彻底有效的治疗方法之一。腹腔镜子宫切除已在有条件医院开展，但目前众多医院仍采用腹式为主，子宫良性病变采用腹式筋膜内子宫切除术既切除了全子宫及宫颈癌好发部位，又不切断宫颈旁韧带维持了盆底正常结构，简化了手术步骤，降低了手术难度，即使瘤体较大或盆腔粘连亦不影响手术操作，又可避免损伤子宫邻近器官组织并发症的发生，为缩短麻醉、手术时间，减少术中出血，加强阴道残端处理，笔者对腹式筋膜内子宫切除术进行了改进，效果满意，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2013年1月-2016年6月采用改进后的方法进行腹式筋膜内子宫切除术治疗子宫良性病变120例（观察组），年龄36~55岁，平均年龄（46.7±4.2）岁；同期行传统的腹式筋膜内子宫切除术120例（对照组），年龄36~57岁，平均年龄（47.1±5.3）岁。两组年龄、术前子宫大小、病种经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。两组资料比较见表1.
1.2术前准备 本组病例均行妇科检查、彩超检查、宫颈阴道脱落细胞学检查，对40岁以上病人有月经紊乱者，常规子宫分段诊刮，送病理检查，以排除恶性病变。术前阴道灌洗、肠道准备等。
1.3手术方法
1.3.1在腰硬联合麻醉或全身麻醉下施术。选择下腹部横切口或纵切口（若原有手术瘢痕，予以切除），长8~10cm.逐层切开腹壁各层，无手术瘢痕的病人采用下腹部横切口分层撕开法进腹膜腔，进入腹膜腔后探查病变情况。
1.3.2对照组手术方式：进入腹膜腔，用大弯止血钳夹持子宫角提拉子宫于腹壁切口处，排垫肠管。用三把中弯止血钳钳夹集束法分别钳夹子宫左右侧的卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带切断，用7号丝线双重缝扎远残端。对不保留附件者，用三把中弯止血钳集束法钳夹子宫左右侧的骨盆漏斗韧带、圆韧带切断，用7号丝线双重贯穿缝扎远残端。弧形剪开膀胱反折腹膜，向下推膀胱至宫颈管外口水平，剪开阔韧带后叶，暴露子宫血管。处理子宫血管时，只需在子宫颈内口下钳夹切断子宫左右静脉及动脉上行支，用7号丝线双重缝扎，缝线不宜穿过宫颈筋膜。在子宫颈内口处，切开宫颈筋膜层，深0.2~0.3cm至宫颈肌层表面。用4把艾力斯钳夹起前、后、左、右筋膜鞘向外下牵拉，同时将子宫上提拉，在宫颈筋膜鞘与肌层间隙向下用电刀锐性分离至宫颈阴道穹窿处，切开穹窿阴道壁，宫颈及子宫体切除，向阴道内塞入干纱及碘伏纱（术毕取出）。碘伏消毒阴道残端，用1-0自溶线连续扣锁缝合阴道残端2次，连续缝合宫颈筋膜鞘2次，缝合后腹膜包埋各残端。
1.3.3观察组手术方式：进入腹膜腔，用大弯止血钳夹持子宫角提拉子宫于腹壁切口处，排垫肠管及处理子宫左右侧的卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带，同传统的（对照组）手术方式；在子宫颈内口下0.5cm左右钳夹切断子宫静脉及动脉上行支，用7号丝线双重缝扎，缝线不宜穿过宫颈筋膜。在切除子宫前，适当牵拉子宫，采用中弯止血钳弯向外，用中弯止血钳尖端的0.5~1cm顺子宫动静脉残端紧贴宫颈钳夹，用电刀将宫颈双侧血管残端从宫颈剥离，用7号丝线缝扎1次，下推膀胱，在子宫颈内口稍下处，宫颈前壁弧形切开（设计1~1.5cm长向上翘的达宫颈两侧血管残端之上）1,深0.2~0.3cm至宫颈肌层表面。用4把艾力斯钳夹起前、后、左、右筋膜鞘切缘向外下牵拉，同时将子宫上提拉，在宫颈筋膜鞘与肌层间隙用电刀（切、凝并用）锐性剥离宫颈，在分离中将4把艾力斯钳，逐一向阴道穹窿部移动。分离至宫颈穹窿部，该处特点稍膨大（宫颈阴道部），且该处组织较宫颈稍白，直接切入阴道穹窿阴道壁，用1把艾力斯钳夹起宫颈残端上翻，直视下用电刀将宫颈组织，包括宫颈糜烂面一并切除。宫颈及子宫切除，向阴道内塞入干纱及碘伏纱（术毕取出）。用碘伏消毒阴道残端，用1-0自溶线连续缝合阴道残端2次，距切缘进出针约0.4cm,针距约0.4cm,<0.5cm,用1-0自溶线“8”字缝合宫颈筋膜鞘2~3个，稍带少许阴道残端组织，缝合后形成一个小的宫颈样隆起。用4号丝线缝合后腹膜包埋各残端，若是保留双附件，左右侧各作一个半荷包包埋各残端；若是切除双附件，则间断缝合腹膜；均将圆韧带残端固定在阴道残端上。清洗腹盆腔，逐层关腹，术毕。
1.4观察指标 观察两组病人手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间等。
1.5统计学处理 使用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理，用χ2检验两组病例之间数据资料，对计量数据使用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术中、术后情况比较观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间均优于对照组，见表2.
2.2术后随访出院后1~3个月进行门诊随访，观察组病例阴道残端均愈合良好，均未见明显肉芽组织形成，无腹痛、肠粘连、盆腔坠胀感，大小便无异常。术后3个月性生活无影响。
3讨论
子宫疾病包括子宫良性肿瘤困绕着女性的身心健康，影响性生活。对有手术指征而无禁忌证的病人，均采用手术治疗，手术方式选择必须是最佳的，应当充分考虑到病人的病情、身体、心理等个体特征和差异，医生在实施手术前，应充分尊重病人的知情同意权，让病人知道实施该手术的有关问题[1],一起来制定手术方案，家属签字同意手术，则实施手术。
子宫切除术可分为子宫次全切、筋膜外和筋膜内，随着生活水平的提高，患者对术后生活质量的要求也高。全子宫及次全子宫切除术各有利弊。复习宫颈解剖，宫颈由外层筋膜、间质及壁内黏膜构成，间质由含弹力纤维及胶原纤维的结缔组织和少许平滑肌构成，平滑肌组织主要存在于宫颈周边呈环形排列，宫颈各主要韧带均伸入其中[2],筋膜内子宫切除术，既能达到全子宫切除之目的，又能兼有一些次全切除之优点。在临床手术实践中，我们不断探索，对传统的腹式筋膜内子宫切除术进行了改进，无手术瘢痕的病人采用下腹部横切口分层撕开法[3],腹壁切口采用钝性撕开法，减少开腹出血，缩短了开腹时间；皮内缝合皮肤，不缝合皮下脂肪组织，缩短关腹时间，又可避免切口脂肪液化及切口感染。进入腹膜腔后探查病变情况后，用大弯止血钳夹持子宫角提拉子宫于腹壁切口处，排垫肠管。采用中弯一钳处理子宫左右侧的卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带，避免圆韧带与卵巢固有韧带之间形成一个“V”字形区，或因未缝扎引起出血不易被发现，因该处组织疏松易发生血肿，如果该处出血，在止血过程中容易损伤输尿管[4].在切除子宫前，适当牵拉子宫，用中弯止血钳尖端的0.5~1cm,顺子宫动静脉残端紧贴宫颈钳夹，用电刀将宫颈双侧血管残端从宫颈剥离，使动静脉残端远离宫颈，避免切削剥离宫颈组织时损伤血管残端出血，亦缩短了宫颈剥离面。在脱壳式剥离宫颈肌层时，在子宫颈内口稍下处，宫颈前壁弧形向上翘切开宫颈筋膜层，因宫颈前唇较长，这样处理可缩短宫颈剥离面，减少出血。在宫颈筋膜鞘与肌层间隙采用电刀锐性剥离，在剥离中将4把艾力斯钳钳夹筋膜鞘切缘，逐一向阴道穹窿部移动。找准解剖层次易分离，因任何组织均有层次。在分离至宫颈穹窿部，笔者观察，该处特点外观稍膨大，且该处组织较宫颈组织稍发白，扪及稍软，直接切入阴道穹窿部阴道壁，用1把艾力斯钳夹起宫颈上翻，在直视下用电刀将宫颈组织，包括宫颈糜烂面一并切除，保持了阴道长度。在子宫切除术中子宫阴道有丰富的血管、血液供应，易出现损伤而导致术中、术后出血，早期出血多为残端血管结扎不牢或残端缝合不严密，止血不彻底所致[5],笔者采用1-0自溶线连续缝合阴道残端2次，再用1-0自溶线“8”字缝合宫颈筋膜鞘2~3个，稍带少许阴道残端组织，闭合宫颈筋膜鞘腔达到有效止血，缝合后形成一个小的宫颈样隆起，可满足病人心理需求，也加强了“宫颈”阴道残端，使残端形成坚实的组织实体。文献报道[6],腹式子宫切除术后阴道残端脱垂的发病率通常在2%~45%之间，该问题的主要发生原因在于手术操作过程需要将骶韧带和主韧带完全切断，进而对盆底结构的完整性造成损伤。腹式筋膜内子宫切除不切断宫颈旁韧带维持了盆底正常结构，包埋各残端时，再将圆韧带残端固定在阴道残端上，可预防阴道残端脱垂。文献报道[7],腹式子宫切除术后，患者的性生活质量会受到一定的影响，而行阴道顶端悬吊治疗后，有助于重建患者受损的盆底，在阴道和主韧带之间构成新的“宫颈”状态，形成向后上的骶韧带拉力和向前上的圆韧带拉力，因而在一定程度上增加了患者的阴道长度，尽可能满足性生活的要求。
综上所述：该术式手术简单、手术时间短、出血量少、副损伤可能性小、恢复快、对性生活影响小等，具有临床应用价值。
参考文献
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