摘要：目的 探讨瓣膜置换术在巨大左心室患者临床治疗中的应用价值及其对心功能的影响。方法 选取2003年8月-2013年10月该院收治的37例患者。所有患者行瓣膜置换术进行治疗。分别对患者治疗前后不同时间超声心动图指标、心功能（NYHA）分级情况进行比较，并统计患者并发症及死亡情况。结果 与治疗前相比，患者治疗后1个月左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心室收缩末内径（LVESD）下降，治疗后6个月LVEDD、LVESD及每博指数（SVI）下降，治疗后1年LVEDD、LVESD及SVI下降，左心室射血分数（LVEF）和左心室短轴缩短率（LVFS）提高。与治疗前相比，患者治疗后6个月和1年心功能Ⅰ、Ⅱ级比率提高，Ⅲ、Ⅳ级比率下降。患者术后早期死亡2例，死亡率为5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量综合征14例，肺部并发症6例。结论 瓣膜置换术能够有效改善巨大左心室患者心功能，且近期术后并发症和死亡率较低，其远期疗效则需做进一步的临床随访研究。
关键词：瓣膜置换术；巨大左心室；心功能
巨大左心室是指患者左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension,LVEDD）≥7cm,且左心室收缩末内径（left ventricular end-systolic dimension,LVESD）≥5cm.其在心脏瓣膜疾病患者中较为常见，且心脏损害程度较为严重，已成为影响瓣膜置换手术近、远期疗效的重要高危因素之一[1-3].因此，本研究对2003年8月-2013年10月在本院行瓣膜置换术治疗的巨大左心室患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料
选取2003年8月-2013年10月本院收治的37例患者，其中男性22例，女性15例；年龄26~65岁，平均（19.64±13.77）岁；病程6个月~18年，平均（8.35±2.10）年。病变包括风湿性心脏病22例，退行性病变6例，先天性心脏病5例，感染性心内膜炎4例。心功能分级依据纽约心脏病学会（new york heart association,NYHA）制定标准，Ⅱ级6例，Ⅲ级25例，Ⅳ级6例。X线心胸比为0.66~0.91,平均（0.76±0.05）。超声心动图显示，二尖瓣关闭不全19例，主动脉瓣关闭不全12例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜病变6例；合并功能性三尖瓣关闭不全15例。LVEDD为7.34~10.89cm,平均（8.06±0.82）cm;LVESD5.39~7.46cm,平均（6.02±0.46）cm;左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）0.35~0.59,平均（0.45±0.12）。心电图结果显示，心房纤颤20例，窦性心律17例；室性早搏4例，Ⅳ度房室传导阻滞3例，不完全性右束支传导阻滞3例，左前分支传导阻滞3例，右后分支传导阻滞2例，室内传导差异2例；左心室肥大14例，心肌损害17例。对于男性年龄>50岁，女性年龄>55岁患者进行术前冠状动脉造影检查，均未见冠状动脉狭窄病变。合并症包括原发性高血压11例，糖尿病10例，肝功不全6例，脑梗死3例，肾功不全2例。
1.2方法
所有患者行瓣膜置换术进行治疗。患者全身静脉复合麻醉，气管插管，于胸骨正中切口，中度低温体外循环（24~26℃），中度血液稀释（红细胞压积0.20~0.25），选用Medtronic或Terumo膜式人工肺及超滤装置。单纯二尖瓣置换9例，二尖瓣置换联合三尖瓣成形10例，单纯主动脉瓣置换9例，主动脉瓣置换联合二尖瓣置换4例，主动脉瓣二尖瓣双瓣置换加三尖瓣成形2例，Bentall术2例，室间隔缺损修补术加主动脉置换1例。术中同时行射频消融术治疗房颤6例。心肌保护采用主动脉根部4∶1含钾温血停跳液进行灌注，心包腔内置冰屑降低局部心肌代谢。全组主动脉阻断时间为28~175min,体外循环时间52~224min.患者术后常规进行监护，呼吸机辅助呼吸，并给予适量心肌正性肌力药物。分别检测患者治疗前，治疗后1个月、6个月和1年的LVEDD、LVESD、LVEF、左心室短轴缩短率（leftventricularfractionalshortening,LVFS）及每博指数（strokevolumeindex,SVI）等超声心动图指标，并详细记录患者并发症发生情况。
1.3评价指标
分别对患者治疗前后不同时间超声心动图指标、NYHA分级进行比较，并统计患者并发症及死亡情况。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用重复测量方差分析，计数资料以率表示，用检验，<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后超声心动图指标变化
患者治疗前与治疗后1个月、6个月和1年的超声心动图指标比较，采用重复测量方差分析，不同时间点的LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SVI比较，差异有统计学意义（<0.05），治疗后LVEDD、LVESD及SVI较治疗前降低，LVEF和LVFS较治疗前升高。见表1.
2.2治疗前后NYHA心功能分级
患者治疗前与治疗后1个月、6个月和1年的心功能分级比较，经H检验，不同时间的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级心功能分级比较，差异有统计学意义（<0.05），治疗后Ⅰ、Ⅱ级患者较治疗前增多，Ⅲ、Ⅳ级较治疗前减少。见表2.
2.3并发症和死亡情况分析
本组患者术后早期死亡2例，死亡率为5.41%（2/37）。死亡原因：1例为术后多脏器功能衰竭，1例为术后低心排出量综合征合并肾衰竭。其余患者术后并发症：室性心律失常15例，低心排出量综合征14例，肺部并发症6例，且经及时有效的对症治疗后均能够缓解。
3讨论
巨大左心室患者由于心肌肥厚，其病情进展存在严重的心肌纤维化和功能障碍，内科药物治疗不能够使巨大的左心室结构逆转，目前临床以积极的手术治疗为主，而手术的并发症和死亡率较高，对患者的预后造成不良的影响[4-5].因此，对于巨大左心室患者实施瓣膜置换术治疗时，应术前做好充分的准备，术中选择适当的手术方式并能够做好心肌保护，术后密切监护，及时给予对症治疗，以达到降低并发症，改善预后效果的目的[6-7].治疗手术过程中，对于置换二尖瓣患者，应尽可能保留瓣下结构，以尽量维持左心室整体的收缩功能，避免左心室破裂的发生，并能够有效改善左心室功能[8].另外，置入的二尖瓣不宜过大，以降低左心室前负荷。而对于置换主动脉瓣患者而言，则可选择相对较大的人工瓣膜，以降低跨瓣压差[9].对于中度以上三尖瓣关闭不全的患者，同期行三尖瓣成形术有利于术后信工的恢复，并能够大大降低术后并发症右心衰竭的发生[10].
超声心动图及彩色多普勒作为目前临床上检测患者心功能应用最广泛而有效的手段[11],其检测指标主要包括LVEDD、LVESD、LVEF、LVFS及SV等，并能够在该检测基础上进一步计算出SVI,从而能够准确地反映出左心室的功能，并能够对左心室术后功能的恢复情况进行正确的评价[12].
本研究对本院所收治的巨大左心室患者采用瓣膜置换术进行治疗，结果表明，与治疗前比较，经瓣膜置换术治疗后，患者治疗后1个月LVEDD和LVESD下降，治疗后6个月LVEDD、LVESD及SVI下降，治疗后1年LVEDD、LVESD及SVI下降，LVEF和LVFS提高。与治疗前比较，经瓣膜置换术治疗后6个月和1年，心功能Ⅰ、Ⅱ级比率升高，Ⅲ、Ⅳ级比率下降。患者术后早期死亡2例，死亡率为5.41%（2/37）。室性心律失常15例，低心排出量综合征14例，肺部并发症6例。由此可见，瓣膜置换术能够有效改善巨大左心室患者心功能，且近期术后并发症和死亡率较低，其远期疗效则需做进一步的临床随访研究。
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