摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的最佳手术时机。方法 回顾性分析2012年1月‐2015年12月产后大出血患者60例，其中，40例在分娩后立即行子宫动脉栓塞术治疗，归入观察组；余20例首先采用保守治疗，无效后开展子宫动脉栓塞术。对比两组出血量、输血情况、子宫保留率及术后情况。结果 观察组出血量明显更少，血浆输注量明显更少，术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组子宫保留率略高于对照组，两组均未见死亡病例，子宫保留率及死亡率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 对符合指征的患者，尽早开展子宫动脉栓塞术有助于提升止血效果，改善患者预后。
关键词：子宫动脉栓塞术；产后大出血；手术时机；围生期
产后大出血是围生期孕产妇死亡的主要因素之一[1],近年研究显示介入治疗对其有较好的疗效，有助于在保留子宫的基础上有效止血，可避免对患者的身心创伤[2].但此术式仍属于侵入性操作，可能对患者身体造成不良影响，因此目前临床仍倾向于对患者优先采用保守治疗方案，保守治疗无效后，若患者未出现凝血功能障碍，再选择子宫动脉栓塞术[3].此方案会不会影响孕产妇的及时治疗，增加其死亡风险，尚待临床研究明确。基于此，本研究重点探讨了子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的最佳手术时机，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对2012年1月‐2015年12月于本院接受子宫动脉栓塞术治疗的产后大出血患者60例临床资料进行回顾性分析，纳入标准：单胎；足月分娩；患者家属均对治疗方案知情同意。按介入治疗时机将患者划分为两组。观察组：分娩后立即开展子宫动脉栓塞术，共40例，年龄23~28岁、平均（25.4±1.8）岁，初产妇35例、经产妇5例，顺产27例、剖宫产13例，产后宫缩乏力33例、胎盘粘连4例、胎盘残留2例、软产道损伤1例。对照组：分娩后首先开展保守治疗，疗效不佳后再行子宫动脉栓塞术，共20例，年龄23~27岁、平均（25.8±1.4）岁，初产妇18例、经产妇2例，顺产13例、剖宫产7例，产后宫缩乏力18例、胎盘粘连1例、软产道损伤1例。两组年龄、产次、分娩方式、出血原因差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者在分娩结束后立即开展保守治疗，宫体注射缩宫素20u、卡前列素氨丁三醇250μg,局部缝扎，纱布填塞，观察出血量，若出血量大于1000ml,立即开展手术治疗，本研究20例对照组患者均需转行手术治疗。首先检测凝血功能指标，判断未出现凝血功能障碍后，开展子宫动脉栓塞术，方案参考观察组。
观察组患者在分娩后立即检测凝血功能指标，并开展子宫动脉栓塞术，采用Seldinger方案，穿刺右侧股动脉，将C3导管超选择插入两侧髂内动脉及子宫动脉，行子宫动脉造影。根据造影结果，选择明胶海绵颗粒或明胶海绵条进行栓塞，完成后造影证实可靠，术后加压包扎，常规术后处理。若仍无法有效止血，立即转行子宫切除。
1.3观察指标
统计两组患者出血量包括介入治疗前及治疗中出血量，血细胞悬液、全血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物输注量，子宫保留率，术后死亡率，住院时间及并发症情况。
1.4统计学方
法应用SPSS19.0处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较行t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料比较行χ2检验或Fisher确切概率校验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术中效果对比
观察组出血量明显少于对照组，新鲜冰冻血浆输注量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组子宫均成功保留，对照组3例止血失败转行子宫切除术，两组子宫保留率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1.
2.2两组预后效果对比
两组均未见死亡患者；观察组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组出现8例并发症：6例栓塞综合征，1例下肢酸胀，1例轻度盆腔疼痛；对照组出现5例并发症，均为栓塞综合征，两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），且经对症处理后均于48h内症状消失，未严重影响预后。预后效果对比见表2.
3讨论
相较于传统的子宫切除术，子宫动脉栓塞术有助于保持产后大出血患者生育能力，对患者心理及生理创伤较轻，因此已成为治疗产后大出血的主要方案[4].但该方案仍属于侵入性操作，可能对患者身体造成不良影响，常见并发症如感染、栓塞后严重疼痛、栓塞剂反流及误栓等仍可能导致需要再行子宫切除术[5].同时，随医疗水平的进步，保守治疗效果也取得了显着改善，通过药物治疗及宫腔填塞纱布，部分患者能够成功止血，莫晓晨[6]以欣母沛联合米索前列醇防治产后大出血，患者出血量明显下降，无转行子宫切除患者；另有联合开展子宫动脉结扎和宫腔纱布填塞术治疗难治性产后大出血的报道，均证实保守治疗仍有一定应用价值[7].故目前部分学者仍认为在应用子宫动脉栓塞术之前，应该优先采用保守治疗方案。
但本研究指出，在明确患者指征适宜开展子宫动脉栓塞术后，不予保守治疗，立即开展介入治疗，可能有助于提升患者疗效。观察组出血量明显低于对照组，这提示在保守治疗后再行栓塞，会明显增加患者出血量，可能是因为对照组虽然经过了积极的保守止血治疗，但止血效果较差，导致出血量增加，而观察组手术间隔短，可明显缩短其出血时间；观察组血浆输注量明显低于对照组，但全血、血细胞、凝血酶原复合物输注量却与对照组接近，这与观察组失血量更少、手术及手术间隔时间更短有关。观察组子宫保留率较对照组有一定优势，这提示极早开展子宫动脉栓塞术对保留患者子宫、提升预后更有意义，但受样本量限制，两组差异并未见统计学意义。观察组住院时间更短，则说明其术后恢复更快，这也得益于更好的手术效果。两组并发症差异无统计学意义，则提示极早开展手术，并不会增加患者危险，其安全性是有保障的。
分析观察组及早开展子宫动脉栓塞术的优势，可能与凝血功能障碍的发生时机有关，产后大出血如果合并凝血功能障碍，则难以开展子宫动脉栓塞术[8].妊娠及产前贫血等因素，均可能导致产后较早出现凝血功能障碍[9],若产妇合并高血压、产前出血等妊娠合并症，还会损伤血管内皮细胞，进一步消耗血小板，更容易出现凝血功能障碍[10],故要避免凝血功能障碍对手术效果的影响，应该及早开展介入治疗。
综上所述，对符合指征的产后大出血患者，应该及早开展子宫动脉栓塞术，以提升患者预后。
参考文献
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