摘要：目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗产科大出血的临床效果及其临床应用价值。方法：选取我院2007年12月-2015年12月发生产科出血的28例患者，按照治疗方法的不同分为观察组12例和对照组16例。观察组选择子宫动脉栓塞术的治疗方案，对照组选择药物治疗、宫腔纱条填塞术、髂内动脉结扎术、子宫次全切除术、异位妊娠输卵管切除术的传统治疗方案。比较两组的手术操作时间和止血时间。结果：观察组的手术操作时间和止血时间明显优于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫动脉栓塞术在治疗产科出血方面具有创伤小、止血快、安全有效的特点，值得在临床推广应用。
关键词：产科出血；子宫动脉栓塞术
产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因。传统的治疗方法其止血效果并不理想，出血严重的患者往往最后不得不行次全子宫切除术，丧失生育机能，给患者身心带来沉重打击。子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization,UAE）是微创技术在妇产科领域的创新性应用，它在迅速止血的同时保留了患者的生育能力，为治疗产科大出血提供了更加安全有效的治疗方法。本文28例产科出血的患者分别采用不同止血方法，综合比较其疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选取我院2007年12月-2015年12月发生产科出血的28例患者作为观察对象，并按不同的治疗方法分为观察组12例和对照组16例。年龄22~38岁；剖宫产18例，自然分娩5例，异位妊娠2例，人工流产清宫术后3例；出血量1000~6000ml,11例血压下降大抢救，8例均呈重度贫血貌。两组患者在年龄、生产方式和出血量方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统治疗方法，主要包括：（1）药物治疗：主要是针对子宫收缩乏力的患者，其中缩宫素为一线用药，我院常将其与欣母沛联合使用，必要时加用卡孕栓或米索前列醇。（2）宫腔纱条填塞术：将无菌纱条自子宫底部折叠填塞，不留空隙，包括子宫下段宫颈处，纱条末端至阴道内2~3cm.（3）髂内动脉结扎术、子宫次全切除术和异位妊娠输卵管切除术：分别依据该种手术教科书中的常规操作规程进行。
1.2.2观察组采用UAE治疗。患者平卧位，常规消毒和局麻后行Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，置入血管鞘，在超滑导丝的引导下将5F子宫动脉导管送至左侧髂内动脉，造影明确分支血管走行和出血的靶血管，在路径技术的帮助下，将导管超选入左侧子宫动脉，在透视下缓慢注入明胶海绵小颗粒，再次造影证实栓塞成功。将导管退至腹主动脉，以成袢技术超选入右侧子宫动脉，同法栓塞右侧子宫动脉。另外胎盘胎膜残留导致产后大出血者，可在子宫动脉栓塞前双侧各灌注50mg的甲氨蝶呤，促使残留的胎盘胎膜排出。
1.3观察指标 记录两组患者的手术操作时间、止血时间、子宫切除例数和死亡例数。
1.4统计学处理 用SPSS15.0统计软件进行数据分析，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
介入手术操作时间在38~95min.所有病例在介入术后均停止出血。观察组治疗产科大出血的手术操作时间、止血时间均明显短于对照组（P<0.05）。观察组只有1例因为出血时间太长，血压过低，股动脉搏动不能触及导致介入穿刺失败，不得不行子宫切除术。观察组患者均未发生异位栓塞、子宫缺血坏死、股动脉夹层、股动脉假性动脉瘤等介入手术并发症。见表1.
3讨论
UAE止血机制首先是子宫动脉的超选择性造影能直观显示出血的靶血管，在透视下缓慢推注栓塞剂，直接阻塞出血的血管。其次血管中的栓塞剂，引起血小板聚集，促进血栓形成，进一步止血。最后子宫的平滑肌纤维由于缺血缺氧，引起痉挛，从而更加有效地控制子宫出血。UAE术导管超选入靶血管，主要栓塞子宫动脉分支小血管，栓塞剂无法进入毛细血管，子宫可以通过交通支获得少量血供维持正常需要，不至于发生缺血坏死，这是子宫动脉栓塞疗效显着优于髂内动脉结扎的原因。同时，子宫血供呈明显单侧性，即在正常情况下一侧子宫动脉仅供应同侧子宫体，但在宫体中部有丰富的交通支，平时大部分关闭，在对侧子宫动脉无法供血的情况下交通支开放，供应对侧子宫体，因此，要达到良好的止血效果，必须栓塞双侧子宫动脉[1].栓塞剂常选择明胶海绵，不仅因为明胶海绵柔软、摩擦系数小、容易注射，更因为其具有可以被人体吸收的生物特性，通常栓塞后2~3周即可被吸收，大多数血管能再通，重新恢复子宫血供[2,3].
随着引产流产次数的增多、高剖宫产率、异位妊娠的增多等，临床上产科大出血的发生率近年有升高的趋势。产科出血目前居我国孕产妇死亡原因的首位，其发生率为2%~3%[4,5],发生在2h内者占80%以上。当出血量超过1000ml或合并失血性休克称为产科大出血。一旦发生大出血，如不能采取及时有效的措施，将会危及生命，即使获救，仍有可能发生严重的后遗症，如希恩综合症。
以往对产科大出血多采用药物加强宫缩和宫腔纱条填塞等保守疗法，如无效则采取双侧髂内动脉结扎术，如再无效则只能行子宫切除术。保守疗法往往止血效果差，并且还有感染和隐匿性出血的危险。髂内动脉结扎术对术者要求高，操作复杂，成功率低，据相关报道只有50%~60%.子宫切除术则意味永久丧失生育能力，另外卵巢血供50%~60%来源于子宫动脉的卵巢支，切除子宫定会影响卵巢的内分泌功能，以上两点均会造成患者很大的身心创伤，患者及家属常常难以接受[6].此外，产科大出血的产妇常合并出血性休克，难以承受麻醉和手术的风险。1979年，Brow报道了经动脉栓塞治疗产后出血的病例。与上述产科大出血的几种传统疗法相比较，无疑UAE具有手术时间短、止血迅速、操作简单、安全、创伤小、恢复快等优点，更为值得推崇的是保留了患者的生育功能。因此笔者认为UAE在治疗产后大出血的方面有很高的临床应用价值，符合现代医学模式。产科医师应有在保守治疗产科大出血无效时，首选UAE的概念，并积极联系介入医师，尽快进行UAE手术。观察组中的1例失败病例，分析其原因，并不是UAE本身止血失败，而是临床耽搁时间太长导致，故此失败病例是可以避免的。
UAE作为一种治疗产科出血的新方法，其有效性目前已经得到临床的一致认可。但是其对子宫和卵巢功能的长期影响以及再次妊娠的影响目前均缺乏相应的临床研究。另外如何合理的选择适应证、如何因人而异地应用介入技术并制定规范化的治疗方案是UAE技术亟待解决的问题[7].总之UAE操作简便，创伤小，止血迅速，效果肯定，且兼顾诊断与治疗，其被认为在未来通过进一步发展完善，可成为取代传统子宫切除手术的新的治疗方法。
参考文献
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[2]戚亚兰。选择性子宫动脉灌注加栓塞治疗胎盘植入产后出血16例临床分析〔J〕。徐州医学院学报，2011,31（3）：181-182.
[3]朱静。子宫动脉栓塞治疗产科出血的进展〔J〕。局部手术学杂志，2013,22（5）：535-537.
[4]丰有吉，沈铿。妇产科学〔M〕。第2版。北京：人民卫生出版社，2010:212-216.
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[7]朱静。子宫动脉栓塞治疗产科出血的进展〔J〕。局部手术学杂志，2013,22（5）：535-537.
