经皮热消融治疗疑难部位肝肿瘤引导技术的临床应用进展

　　[摘要]肝肿瘤热消融技术日趋成熟，已成为仅次于外科手术的常用治疗手段。邻近肝门、肝内重要管道、胆囊、膈肌和胃肠道等部位的肝肿瘤，由于操作难度大、并发症发生率高，是经皮热消融治疗的相对禁忌证。近年来随着经皮引导技术和消融设备技术的不断进步，疑难部位的肝肿瘤可以进行经皮热消融治疗，并取得可靠疗效。本文就经皮热消融治疗疑难部位肝肿瘤引导技术的临床应用进行综述。
　　
　　[关键词] 肝切除术；肝肿瘤；消融技术；超声造影；图像引导
　　
　　我国约有80%以上肝癌患者合并有肝硬化，肝脏储备功能差，肿瘤位置居中以及并发症多等因素，临床中能够进行外科手术治疗的仅占10%~31%[1-2].针对不能耐受或接受手术治疗，手术不能完全切除的肝癌，以及晚期肝癌须减轻瘤负荷等情况，经皮热消融灭活肝肿瘤具有创伤小、恢复快的特点，适用于肿瘤位置居中、临近大血管、手术切除困难以及心肺功能较差的高龄患者或肿瘤复发须再次治疗的肝癌患者。经皮热消融技术主要包括射频消融（radiofrequency ablation,RFA）、微波消融、激光消融及高强度聚焦超声等，他们均利用局部热效应原理灭活肿瘤组织，被广泛应用于临床。但是邻近肝门、肝内重要管道、胆囊、膈肌及胃肠道等部位的肝肿瘤，由于操作难度大，并发症发生率高，既往是经皮热消融治疗的相对禁忌证。如今随着经皮引导技术和消融设备技术的不断进步，这些疑难部位的肝肿瘤可以进行经皮热消融治疗，并取得了可靠疗效[3-5],为这类疑难部位肝癌患者提供了更多的治疗选择和希望。
　　
　　1经皮引导热消融技术的种类及优缺点
　　
　　治疗前须使用多种影像学技术以不同成像方式和角度，全面地观察肝癌及其邻近重要解剖结构的空间关系，选择科学的消融方案及安全的进针入路，提高消融治疗的精准性及安全性。目前，在肝肿瘤消融治疗过程中用于引导经皮治疗的影像技术主要包括超声、CT、MRI等，每一种引导技术都存在各自的优缺点，须针对不同部位的肿瘤选择合适的引导方式，以确保在安全准确的前提下治疗，并与疗效直接相关。
　　
　　1.1CT/MRI经皮引导消融技术 CT/MRI能够较早地发现肝肿瘤，且不受肺内气体干扰（超声不能穿透含气的组织及脏器）、病灶位置等因素影响，可以在空间上显示肿瘤与周围组织之间的关系。增强MRI技术使小肝癌检出率和确诊率有较大提升，尤其是钆乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid,Gd-EOB-DTPA）特异造影剂的动态增强MRI已经成为肝肿瘤较敏感、准确的影像学诊断方法，但其仍不能实时动态观察病灶增强情况[6-7].其引导治疗是以术前扫描的影像为基础，预估经皮路径后穿刺进针，CT/MRI扫描1次或多次角度调整以确定消融目标位置，进针过程无法实时监测，在消融过程中也不能动态观察病灶及其周围血管的情况。因此，不能进行实时引导消融过程。而且，由于MRI引导时患者处于封闭的环境，不能实时动态观察，扫描时间较长、价格昂贵以及须使用非金属材质的消融针等原因，目前在临床未被作为常规的引导技术进行局部微创治疗。另外，CT也因其具有放射性，使其在腹部远不及其在胸部经皮引导肿瘤消融中的应用普遍。
　　
　　1.2超声经皮引导消融技术 超声因具有实时动态、便捷、可操作性强以及无放射性损伤等特点，是目前肝肿瘤消融最常用的经皮微创治疗的引导手段。同时，也因其可床边检查的便捷性、灵活性，可实现肝肿瘤消融的术前诊断，术中实时引导及术后反复多次的随访观察。但对于部分特殊位置的病灶（如位于肝包膜下或膈顶处），以及由于介入术后、肝脏部分切除术后肠道网膜组织移位覆盖等诸多因素导致肝实质回声分布杂乱，使得病灶在超声声像图上无法显示或显示不清，成为超声经皮引导消融治疗的难点和相对禁忌证。
　　
　　2超声造影技术
　　
　　超声造影（contrastenhanced ultrasound,CEUS）是在灰阶超声基础上使用增强对比剂，使原本呈无回声的血液信号明显增强，可显着强化微细血管内的血流，并能提供血流灌注方式等信息，对于低速血流和管径更小的血管能更好地显示，大大提高了肝肿瘤内血流的显示率。对于直径较小（<1cm）的肝肿瘤，增强CT容易漏诊，而超声造影发现小病灶的敏感度更高[8].其典型超声造影表现为动脉期提前增强，门脉期及延迟期提前减退，各个造影时相的病灶与周围组织之间均具有清晰的边界，使得超声造影实时动态引导经皮消融治疗具有更高的准确性。
　　
　　CEUS对肝肿瘤的诊断敏感度和特异性较高[9-11],而肝肿瘤范围、位置及数量决定了治疗方案的选择，术前进行CEUS可避免因肿瘤边界不清晰或无明显包膜造成的肿瘤范围误判，如浸润型较大的肝细胞癌。Livraghi等[12]研究发现浸润型肿瘤与非浸润型肿瘤存在显着的疗效差异。因此在肝肿瘤消融治疗前，明确肿瘤大小、边界范围、数量以及对邻近组织的浸润程度有助于提高疗效[13].消融术中应用CEUS进行引导，其作用表现突出[14-17],Solbiati等[18]报道CEUS在RFA术前、术中及术后的应用，提示CEUS可有效引导消融治疗和疗效评价。随着CEUS的广泛应用，RFA局部复发率由16.1%降至5.9%.对那些常规超声显示困难的病灶，Minami等[19]应用CEUS引导21例常规超声显示不清的肝细胞癌行RFA,认为CEUS可以提高病灶的显示率并有助于术中定位。尤其是在治疗术后评价时，CEUS不受肿瘤组织内碘油沉积和肿瘤体周边置入金标等情况的影响，可以根据肝肿瘤内造影剂的灌注情况评估肿瘤是否残余活性病灶，给予补充治疗。
　　
　　CEUS不仅可以提高肝肿瘤检出率，同时能够指导术中采用的消融方案，从而有效避开胆管和大血管，特别是在进行疑难部位肝肿瘤消融时，利于选取合适的进针深度和方向，并对是否存在肿瘤残留给予有效评价。因此，CEUS可以在肝肿瘤经皮热消融治疗前定位、定性，治疗中实时引导和动态监测，以及术后即刻评估和补充治疗中发挥重要作用，是目前临床广泛采用的肝肿瘤热消融治疗时经皮引导的主要手段。
　　
　　3虚拟导航技术
　　
　　虚拟导航是利用磁感应技术将超声和CT/MRI成像有效整合起来，通过位置对比设定和微调，使CT/MRI上显示的病灶在超声仪器上对位融合，实时动态同步显示，从而将CT/MRI良好的空间分辨力和超声的实时性、操作简便性结合起来[20-21].研究表明对于常规超声显示困难的肝肿瘤，尤其是受肺内气体、肠道内胀气或骨骼遮挡的病灶，或常规超声显示为等回声（与周边组织无明显边界）的病灶，以及肝硬化、脂肪肝或经肝动脉化疗栓塞、放疗等原因造成肝实质回声背景杂乱，边界不清晰的病灶等[7,22-23],利用虚拟导航技术将CT/MRI图像与超声或CEUS图像实时融合，在CT/MRI图像和实时超声共同引导下，对肿瘤实施精确穿刺消融。该技术已应用于临床，为肝癌的术前定位、定性和术中引导微创治疗提供了新的方法[24-25],并具有如下优势。
　　
　　3.1实时动态引导 CT/MRI的数据为原始的医学数字成像和通信标准三维空间数据，在超声诊断仪上可实现实时动态多切面显示。通过初始位置拟合后，磁感应技术自动跟随超声探头的位置实时显示与超声切面同步的CT/MRI图像。对于常规超声无法显示的肝脏局灶性病变，采用CT/MRI图像对病灶进行准确定位后，有目标地进行CEUS,可以提高病灶的定位检出率。尤其是当病灶动脉期异常灌注持续时间较短时，常规CEUS不容易观察其动脉期异常灌注表现，借助虚拟导航及CT/MRI定位更容易观察病灶灌注的全过程。
　　
　　3.2术后同步评估 虚拟导航可协助CEUS将术前肿瘤的CT/MRI图像与术后超声造影图像进行精确空间对位，根据消融灶是否覆盖原肿瘤的范围，判断消融操作是否成功。这一方法不依赖病灶术前的CEUS图像，即使术前CEUS无法显示病灶，也可利用CT/MRI图像与消融灶CEUS图像进行对比评价[26].
　　
　　3.3优势互补，提高安全性 以CEUS为主导的融合CT/MRI多种增强影像立体导航的方法，利用CEUS实时性好及局部分辨力高的特点，作为CT/MRI的补充，既可以实现术中精准定位，又能进行动态实时监测，实现1+1>2的优势互补放大，最大可能地提高治疗的靶向性和肿瘤灭活效能。对于局部外突及临近大血管及重要脏器的病灶，在CEUS与CT/MRI融合导航技术引导下，空间立体定位，实时观察病灶周围及大血管情况，可有效减少严重并发症的发生。
　　
　　4展望
　　
　　根据2011年版《原发性肝癌诊疗规范》[27],局部消融治疗适用于最大直径≤5cm单发肝肿瘤；或数目≤3个，且最大直径≤3cm的肿瘤。对于不能手术切除的直径>5cm的单发肿瘤，或最大直径>3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分。第一肝门区肿瘤，紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜的肿瘤为局部消融治疗时经皮穿刺路径的相对禁忌。
　　
　　虚拟导航技术应用超声造影对肿瘤血管的敏感性，以及增强CT/MRI对肿瘤空间定位的准确性，多技术的联合应用，使经皮微创热消融治疗既往属于相对禁忌的疑难部位肝肿瘤成为可能，为不能手术切除的肝肿瘤患者提供了治疗机会。在空间引导肝肿瘤消融灭活的同时，实时动态监测，减少穿刺次数，减轻患者痛苦，提高治疗的有效性和安全性，将会逐步拓宽经皮热消融治疗肝肿瘤的适应证。
　　
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