结合现代医学研究发现， 冠心病心绞痛具有其炎性反应机制， 炎症反应轻缓者， 其动脉斑块不稳定性相对较低；炎症反应明显者， 其动脉斑块的不稳定性程度显着增高.
以下为本篇论文正文：
摘 要：通过分析1例临床疑难案例， 反映孟昭阳教授临床灵活运用中西医方法治疗疑难杂症的独特思维方法与经验， 不固定常规思路， 结合中西医手段， 实现辨证施治， 提高临床疗效。
关键词：心绞痛； 胸痹； 心痛病； 肝硬化； 疑难医案；
1、 资料
病人， 男， 76岁， 因“偶发左侧胸前刺痛20d余， 加重2d”于2016年8月9日入住我科， 刻下症见：左侧心前区疼痛， 甚可胸痛彻背， 胸闷、憋气， 劳累或情绪波动后加重明显， 伴汗出、乏力， 时因夜间胸痛而醒， 含服硝酸甘油可缓解， 双下肢轻度水肿， 纳少眠差， 大便日2行， 质软， 小便频。心率83次/min, 血压128/73mmHg （1mmHg=0.133kPa） .辅助检查， 心电图示：ST-T改变；陈旧性前间壁心肌梗死。血常规示：红细胞3.67×1012/L, 白细胞3.4×109/L, 血小板58×109/L;血生化示：丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 144U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 （AST） 145U/L, 谷氨酰转酞酶 （GGT） 95U/L, 碱性磷酸酶 （ALP） 103U/L, 总胆红素 （TBIL） 40.3μmol/L, 直接胆红素 （DBIL） 10.3μmol/L, 总蛋白 （TP） 67g/L, 白蛋白 （ALB） 35.1g/L, 前清蛋白 （PALB） 111 mg/L, 总胆固醇 （TC） 3.38 mmol/L, 三酰甘油 （TG） 1.00mmol/L, 肌酐 （Cr） 58μmol/L;凝血4项示：活化部分凝血活酶时间 （APTT） 38.4s, 凝血酶时间 （TT） 17.8s, 凝血酶原时间 （PT） 16s, 纤维蛋白原 （FIB） 1.56g/L.腹部彩超示：肝硬化；肝内胆管结石。西医诊断：不稳定型心绞痛；陈旧性前间壁心肌梗死；肝硬化 （失代偿期） .中医诊断：胸痹心痛病， 气虚血瘀证；积聚。考虑病人血小板计数低， 凝血功能减退， 虽谨慎使用抗凝抗血小板药物， 仍可增加出血风险， 另病人肝功能不全、脾功能亢进， 未使用抗凝抗血小板药物亦处于相对低凝状态， 故停用所有凝血药物及他汀类药物。除利尿， 保护胃黏膜药物治疗外， 仅用硝酸甘油及艾司洛尔微泵泵入以扩张血管、降低心率， 进而改善供血、降低氧耗症状。病人症状之后相对减轻， 但病情危重， 需密切观察。2016年8月10日， 病人胸闷、胸痛相对减轻， 稍活动后可诱发不适， 饮食较少， 睡眠差， 下肢轻度水肿， 心率63次/min, 血压105/63mmHg, 且需要长时间药物泵入维持， 考虑硝酸甘油及快速代谢的艾司洛尔均有使用时间空白期， 故停止硝酸甘油泵前给予单硝酸异山梨酯 （欣康） 10mg, 后以欣康10mg每日两次维持；停止艾司洛尔泵前给予口服酒石酸美托洛尔 （倍他乐克） 12.5mg, 维持病人心率55次/min~65次/min, 后以倍他乐克12.5mg每日两次维持。
2016年8月12日， 病人仍有胸痛出现， 时间持续10s~20s, 时可牵制背部， 胸闷不适， 周身乏力， 食欲增， 睡眠改善， 二便调， 舌质红苔少， 舌体胖大， 脉沉细。心率61次/min, 血压105/65 mmHg, 双肺底可闻及湿音。行心脏彩超示：射血分数 （EF） 42%.加参麦注射液以益气养阴， 考虑血压低， 暂不予血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI） 类药物。并嘱以中药治疗， 方以益气滋阴、活血止痛为原则， 以生脉饮合保元煎加减， 整方如下：人参15g, 麦冬30g, 当归15g, 五味子12g, 炒白芍30g, 黄芪30g, 石斛15g, 沙参15g, 桂枝12g, 红花6g, 桃仁6g, 防风15g, 羌活15g, 细辛3g, 葛根30g, 桑寄生30g.每日1剂， 水煎服。
2016年8月14日， 病人胸闷不适， 两胁、背部胀痛仍反复发作， 轻微活动后明显加重， 周身乏力， 纳眠尚可， 下肢轻度水肿， 二便调， 舌质红少苔， 舌体胖， 伴齿痕， 脉沉细。心率65次/min, 血压103/70 mmHg, 双肺底可闻及少量湿音。血栓弹力图示：纤维蛋白原功能性低凝， 血小板性低凝， 有出血倾向。故因冠状动脉介入治疗需要大量抗凝药物无法进行， 随着长时间硝酸酯类药物治疗， 病人对其敏感性降低， 加量后引起血压降低， 病人肝功能损伤失代偿， 限制非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的使用。心率控制尚可， 停止艾司洛尔泵入， 以倍他乐克12.5mg每日两次维持， 中药方效果不佳， 故更改思路， 以清热解毒， 活血化瘀为原则， 以四妙勇安汤加减， 正方：金银花15g, 连翘9g, 生地黄30g, 玄参12g, 黄连12g, 当归12g, 桂枝12g, 柏子仁12g, 酸枣仁30g, 水蛭9g, 川芎15g, 人参15g, 五味子6g.每日1剂， 水煎服。
2016年8月17日， 病人胸闷症状好转， 两胁、背部胀痛发作频率降低， 程度减轻， 体力增加， 食欲增加， 睡眠质量提高， 二便调， 舌质淡红， 苔少， 脉沉细。心率62次/min, 血压109/65 mmHg, 双肺未闻及干湿音。病人病情相对稳定， 停用硝酸甘油泵入， 改口服欣康10mg每日两次， 中药上方改连翘12g, 加黄芪20g, 继服3剂， 水煎服。
2016年8月20日， 病人现偶有胸闷不适， 两胁、背部胀痛未见发作， 可适度行走、简单日常活动， 无自汗， 体力增加， 纳眠均可， 无夜间憋醒， 小便可， 大便偏稀。心率58次/min, 血压101/67 mmHg, 双肺呼吸音清， 未闻及干、湿音。辅助检查：复查血常规示红细胞3.93×1012/L, 血细胞比容37.3%, 血红蛋白126g/L, 血小板79×109/L, 白细胞3.45×1012/L;BNP6 250pg/mL;血生化示：ALT110U/L, AST132U/L, TBIL45.4μmol/L, DBIL14.9μmol/L, IBIL30.5μmol/L, HDL-C0.56 mmol/L, LDL-C 1.3 mmol/L;凝血四项示：APTT42.9s, TT17.9s, PT14.5s, FIB1.87g/L;心电图示：窦性心律， ST-T改变 （较之前压低的ST段回升至基线， T波倒置深度变浅） .心脏彩超示：EF51%, 陈旧性前壁下壁心肌梗死， 轻度肺动脉高压， 左室收缩功能正常。病人症状均有好转， 欲回家静养， 诉主动出院， 嘱西药继服， 中药方去桂枝、玄参， 加肉桂6g, 黄芪改为30g, 中药继服7剂， 忌劳累、受寒， 并每周定期门诊复诊。
2016年8月27日， 门诊复诊， 病人现偶有胸闷不适， 左胸及背部疼痛较少发生， 且程度较轻， 可进行日常活动， 乏力感减轻， 纳眠可， 二便调。心率6 5次/min, 血压112/75 mmHg.复查心脏彩超示：EF56%.病人心内科情况相对稳定， 嘱以中药14剂继服， 整方如下：人参15g, 五味子6g, 麦冬30g, 黄芪30g, 金银花15g, 连翘9g, 生地黄30g, 黄连12g, 当归12g, 水蛭6g, 川芎15g, 桑寄生30g, 甘松30g, 柏子仁12g, 酸枣仁30g.水煎服， 每日1剂， 早晚温服。
按：本案属急性心绞痛发作， 常规应紧急西医处理原则， 但病人合并肝硬化疾病， 肝功能较差， 且凝血状态异常， 极大程度限制西药的应用， 虽可缓解疼痛， 却在改善其他临床症状及心功能方面收效甚微。多数心绞痛发作时多采用药物治疗， 但西药长期应用产生一定的副作用及耐药性， 甚者影响疗效[1].中医中药在这种情况下表现出独特效果， 始以滋阴益气为主、活血止痛为辅， 进而改为清热活血为主， 益气养阴为辅， 辨证论治， 取得不错疗效。体现孟教授对疾病的整体观念把握， 及时准确辨证治疗用药， 中西医合用， 各取所长， 取得理想效果。
2、 讨论
心绞痛属中医学“胸痹、心痛病、厥心痛”等病证范畴。自古中医学对其病因、病机多有研究与记载， 历代医家多将病机分为虚实两端， 黄厚华等[2]认为实主要归于寒凝、气滞、血瘀、痰阻；虚则为心、脾、肝、肾功能失调所致气血阴阳亏虚。张仲景《金匮要略》中“胸痹心痛短气病脉证治”专篇， 提出胸痹的主要病机是“阳微阴弦”“当责其极虚也。今阳虚知在上焦， 所以胸痹心痛者”.李洁等[3]亦多以益气、温阳、化痰、活血法为该病治疗原则。
孟教授认为， 临床一直沿用古法治则未屡屡见效， 除临床辨证外， 需与现代医学研究相结合， 扩展此病病因病机。指出， 现代胸痹心痛病多伴有热邪， 并提出清热解毒， 益气活血治则。近代医家发现亦有热毒机制存在， 并尝试采用清热活血法治疗心系疾病， 颇有疗效。卢笑晖[4]提出热毒血瘀是不稳定型心绞痛发生过程的重要病因， 热毒入络， 瘀血内阻是其病机关键。中医学有“邪盛谓之毒”观点， 内生之热毒常发生于内伤杂病基础上， 由于人们生活水平提高， 生活方式及饮食结构改变， 加之现代人心理压力大， 多致肝气郁滞， 气郁化火；吸烟、饮酒、多食肥甘厚味皆生热毒；或痰瘀蓄积， 日久生热， 或阴虚生内热， 热蕴成毒， 损伤脉络， 形成血瘀热毒相互夹杂的病理机制[5].
结合现代医学研究发现， 冠心病心绞痛具有其炎性反应机制， 炎症反应轻缓者， 其动脉斑块不稳定性相对较低；炎症反应明显者， 其动脉斑块的不稳定性程度显着增高， 过度的炎症反应可使斑块内部出现侵蚀， 随之斑块易出现裂痕、破裂、斑块内出血等， 最后导致动脉血栓形成[6].侧面验证中医清热活血法的准确性。有研究表明， 痰热血瘀和气虚血瘀为冠心病的常见中医证候， 血瘀、痰热、气虚、气滞、痰浊证是冠心病的常见基本证候， 血瘀证、疾热证是最常见的基本证候[7].冠心病血瘀证和痰热证不论是急性冠脉综合征 （ACS） 组还是非ACS组， CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标均升高， ACS组升高更显着， 表明冠心病存在炎症反应， 中医证候与炎症因子密切相关。
丁书文等[8]从现代气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等方面研究指出， 此类较以前有所不同， 易导致火热之邪， 同时体内各类瘀浊蓄积蕴结， 变生热毒， 邪气亢盛， 败坏形体， 损伤心及心络， 导致心系疾病等， 且络中气滞、血瘀、痰浊均属有形实邪， 阻遏气机运行， 郁而化热， 伤及心络营阴， 不通或不荣则痛， 发为胸痹心痛病。因此， 解毒清热、活血化瘀为治疗胸痹心痛病的重要法则。
孟教授指出， 中西医治疗冠心病心绞痛效果肯定， 尤其合并其他疾病， 西药药物使用受限， 中药在临床经验治疗中予以推荐， 很多研究提出此类观点， 谭伟明[9]报道提到， 中西医结合治疗冠心病心绞痛， 可有效改善血液流变学指标， 明显降低心绞痛的发作频率和疼痛程度， 效果显着。中医治疗， 分辨虚实， 合理选择药物是治疗关键， 贯彻通补并用的治疗原则， 在其病程发展中， 标本虚实常互相兼见， 如急性期标实证也有不同程度的正虚之候， 在缓解期恢复阶段呈现正虚本证时， 也蕴伏血瘀、痰瘀之象[10].
3、 小结
故而拘也， 沿用经典；拘而不泥古， 常规而不固守；中医经典的病因病机固然重要， 但并不是一成不变的， 故而治法治则随环境、新研究等不断更新， 遇疑难心痛者， 可中西医并用， 各取优势， 且清热解毒法作为冠心病的一种新治法补充， 确有其疗效且值得深入研究和进一步临床验证[11], 中药可与西药起到协同作用， 提高临床疗效。
参考文献：
[1]郑国华， 谌海英， 刘建平， 等。血府逐瘀胶囊治疗冠心病心绞痛随机对照试验的系统评价[J].中医杂志， 2012, 53 （2） :117-121.
[2]黄厚华， 董广卫， 许传玉。冠心病心绞痛的中医治疗近况[J].中西医结合心脑血管病杂志， 2005, 3 （11） :992-995.
[3]李洁。冠心病心绞痛证治体会[J].实用中医药杂志， 2004, 20 （8） :458-459.
[4]卢笑晖。论热毒在急性冠脉综合征发病中的作用[J].中国中医急症， 2005, 14 （8） :751.
[5]孙云霞。冠心病心绞痛炎性发病机制与中医治疗的途径[J].山东中医杂志， 2007, 26 （8） :514-516.
[6]Libby P, Ridker PM, Maseri A.Inflammation and atherothrombosis[J].Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48 （9） :A33-A46.
[7]洪永敦， 黄衍寿， 吴辉， 等。冠心病中医证候与炎症因子关系的临床研究[J].广州中医药大学学报， 2005, 22 （2） :81-86.
[8]丁书文， 李晓， 李运伦。热毒学说在心系疾病中的构建与应用[J].山东中医药大学学报， 2004, 28 （6） :413-416.
[9]谭伟明。中西医结合治疗冠心病心绞痛125例临床分析[J].中国医药指南， 2012, 11 （10） :303-304.
[10]郭丽丽， 王阶。中医药防治冠心病的特色和优势分析[J].时珍国医国药， 2016, 27 （10） :2464-2465.
[11]吴伟， 彭锐。冠心病热毒病机的探讨[J].新中医， 2007, 39 （6） :3-4.
