运用中成药胆胃康胶囊及四君子汤加味进行治疗， 收效明显。“不积跬步无以至千里”, 段老临证数十年， 经验丰富， 在漫长的医学成长道路上， 值得我们一点一滴收集、整理、剖析， 以求进步。
以下为本篇论文正文：
摘要：段洪光从医数十载， 遵循传统中医辨证论治理论， 专心研治脾胃病， 在潜心汲取医家先哲医理的基础上， 结合临证诊疗经验， 认为泄泻的病因病机为脾胃虚弱， 肝郁为主要的病理因素之一， 土虚木乘， 气机不畅， 肝胃功能失和， 脾胃升降失常， 出现脘胁胀痛、腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽、纳呆少眠、烦躁易怒等症， 注重泄泻与情绪波动之间的关系， 提出抑肝扶脾， 肝胃同治的治法治则。临证效用明显。
关键词：段洪光； 泄泻； 肝郁脾虚； 中医药疗法；
泄泻是以大便次数增多， 粪质稀薄， 甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。本病首见于《黄帝内经》， 宋代以后统称为泄泻。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散， 怒则激， 忧则聚， 惊则动， 脏气隔绝， 精神夺散， 以致泄溏。”从三因学说角度全面地分析了泄泻的病因病机， 认为不仅外邪可导致泄泻， 情志失调亦可引起泄泻。《素问·举痛论》指出：“怒则气逆， 甚则呕血及飧泄。”说明饮食、起居、情志失宜， 亦可发生泄泻。而结合现代医学， 溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等病证以腹泻为主症者可以参考泄泻进行诊治。临证， 段老认真研习医籍经典， 细心收集相关病证资料， 重视情志与病症的联系， 认为肝郁为导致泄泻发生的一个重要病理因素， 提出抑肝扶脾， 肝胃同治的治法治则。现概括介绍如下。
1、病因病机
张景岳有云：“泄泻之本， 无不由于脾胃”, 遵循先贤医理， 临证段老认为， 泄泻的主要病因：内因为脾胃虚弱 （脾胃气虚及脾阳虚） ;外因多为感受寒湿之邪， 过食寒凉， 但肝郁作为主要的病理因素之一， 不容小视。辨证当分虚实。本虚以脾胃虚弱为主， 邪实以感受寒湿之邪， 或情志异常多见。肝主疏泄， 调节脾运[1], 肝气郁而不达， 或气滞转化为横逆， 气机升降失常， 均可影响脾胃之纳运， 出现脘胁胀痛， 腹胀肠鸣、腹痛泄泻、大便不爽等肝气犯脾之候。另一方面， 肝与胆为表里， 肝的功能直接与胆汁的分泌和排出有关。若功能失调， 就会影响到脾胃、小肠等的消化功能， 引起消化机能紊乱。肝属木， 脾为土， 土虚则木乘， 脾胃气虚， 虚者自会易受他脏之欺。肝脾失和， 常致痛泻， 《医方考》说：“泻责之脾， 痛责之肝；肝责之实， 脾责之虚， 脾虚肝实， 故令痛泻。”脾虚为主， 肝实为症， 可见胸胁胀满， 腹痛则泻， 泻后痛减， 大便稀溏或伴有黏液， 可于恼怒抑郁及情绪紧张后出现腹痛腹泻， 腹胀纳呆， 长叹短息。“每因情志不畅或情绪紧张而发， 腹痛肠鸣泄泻， 泻后痛缓”[2];“泄泻发作常与情志因素有关， 腹鸣攻痛， 腹痛即泻， 泻后痛减”[3];“每因情志怫郁即腹痛肠鸣泄泻， 泻后痛减， ”[4].由上引3条不难看出， 于中医角度出发， 肝郁与泄泻的密切关系， 而于西医而言， 慢性泄泻、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠易激综合征中皆有情绪波动为致病因素的相似症状。至此， 不得不感概先人之精明， 早早见证了肝郁与泄泻的因果关系， 且为我们提供了完备的诊疗依据。
2、泄泻的治法
善于抑肝扶脾， 肝胃同治。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者， 必先以怒时夹食， 致伤脾胃， 故但有所犯， 即随触而发， 此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土， 脾气受伤而然。”叶天士在《临证指南医案·泄泻》中所提：“阳明脾土已虚， 厥阴肝风振动。”治疗当为健脾益气与抑肝扶脾并重。段老临证认为， 肝郁乘脾可致泄， 临证虽仍以脾胃虚弱为病症基础， 但情志异常却是重要的病理因素。脾虚土弱， 肝木有了得以相乘之机， 然肝气乘脾， 脾胃相连， 自会出现肝脾不调、肝胃不和之症。症见：“腹痛即泻， 泻后痛缓， 肠鸣矢气， 便下黏液， 情志抑郁， 善太息， 急躁易怒， 纳呆腹胀， 舌苔薄白， 脉弦或弦细。”[5].肝主疏泄， 性喜条达， 情志不畅则肝郁， 见腹胀， 急躁易怒；肝气横逆犯脾， 致气机不畅， 见腹痛肠鸣， 纳呆矢气， 大肠传导失司， 见泄泻， 泻后痛减；气机不畅， 湿生内滞， 见便下黏液；弦脉为肝郁之征。段老依据《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中：“夫治未病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾”, 结合临证经验， 提出抑肝扶脾肝胃同治的治法。治疗方选四君子汤 （潞党参、炒白术、茯苓、甘草） 加柴胡、香附、茴香疏肝理气， 白芍止痛， 黄芪益气， 山药健脾， 焦乌梅以酸制肝， 焦三仙开胃消食止泻， 同时配合服用根据段老使用多年方剂开发研制的胆胃康胶囊， 抑肝扶脾， 益气止泻。胆胃康胶囊功用：疏肝利胆， 清利湿热， 由青叶胆、黄芩、枳壳、柴胡、泽泻、茯苓、竹叶、灯心草组成。
3、验案举隅
何某某， 女， 53岁， 初诊日期2012年11月7日， 腹部隐痛10年， 加重半年。初诊时自诉上腹部， 腹部胀痛时发时止， 偶牵涉后背部胀满不适， 平时易口干口苦， 恶心， 干呕， 纳呆， 嗳气， 肠鸣， 大便偶干， 平时稀， 排便不畅， 偶干时2~3日一解， 多为1日2~3解， 重时4~5解， 质稀， 排不尽。已停经， 伴乏力， 心慌， 急躁， 汗出。舌红苔白腻， 脉弦。进一步询问， 腹部不适及便次异常是否与情绪波动有关， 患者思忖数秒回复， 有关。患者告知， 已预约12年11月15日昆明医科大学第一附属医院的肠镜检查。中医诊断： （1） 泄泻 （肝胃不和） ; （2） 胃痛。治则：抑肝扶脾， 肝胃同治。选方：四君子汤加味6剂， 方如下：潞党参20 g, 炒白术10 g, 茯苓10 g, 柴胡10 g, 香附10 g, 茴香10 g, 白芍10 g, 黄芪10 g, 山药10 g, 焦乌梅10 g, 焦神曲10 g, 焦麦芽10 g, 焦山楂10 g, 甘草10 g.每日1剂。约10日后， 患者来电诉， 昆明医科大学第一附属医院的肠镜检查示： （1） 降结肠息肉 （已切除） , （2） 内痔。病检 （降结肠活检） 示：管状腺瘤。询问服药后情况， 回答稍有好转， 嘱其复诊。2015年7月6日， 复诊， 诉12年服药后稍有好转， 但嫌中药服用麻烦， 故时断时续服用了一些西药， 症状时轻时重， 此次于7日前生气后明显不适， 服用西药后效不佳复诊， 现上腹部， 腹部胀痛， 偶牵涉后背部胀满不适， 口干口苦， 恶心， 干呕， 纳呆， 嗳气， 反酸， 肠鸣， 大便稀， 排便不畅， 4~5解， 质稀， 排不尽， 偶来黏液， 小便可。伴乏力， 少眠， 每晚3~4小时， 心慌， 急躁， 汗出。舌红苔白腻， 脉弦。诊断同前。提供2013年10月30日昆明医科大学第一附属医院的肠镜报告， 示： （1） 乙状结肠息肉 （已切除） ; （2） 内痔。无病检报告。要求其复查肠镜， 患者拒绝。中医诊断： （1） 泄泻 （肝胃不和） ; （2） 胃痛。治则：抑肝扶脾， 肝胃同治。处方：潞党参20 g, 炒白术10 g, 茯苓10 g, 柴胡10 g, 香附10 g, 茴香10 g, 白芍10 g, 黄芪10 g, 山药10 g, 焦乌梅10 g, 焦神曲10 g, 焦麦芽10 g, 焦山楂10 g, 马齿苋10 g, 浮小麦30 g, 甘草10 g.4剂， 每隔2日服用1剂。胆胃康1瓶。连服2日休息1日。2015年8月17日， 三诊， 上腹部， 腹部胀痛明显减轻， 后背部胀满不适减轻， 食可， 大时稀， 每日1解， 小便可。乏力改善， 少眠， 每晚3~4小时， 心慌， 急躁， 汗出。舌红苔白燥， 脉弦。诊断同前。此次患者要求多开药服用， 处方：前方加入莲子10 g, 茯神10 g, 10剂。胆胃康4瓶。每服3日胶囊后， 于第四日服用汤剂。嘱其注意调整情绪， 勿急躁。2016年1月14日， 家属来院诉其服药后明显好转， 现偶感不适， 要求按前方继开1月的药服用。2017年10月30日因偶感腹部不适复诊， 嘱其复查肠镜。2017年11月1日昆明医科大学第一附属医院的肠镜报告示： （1） 回肠末端及结直肠未见异常， （2） 内痔。诊断同前， 处方：胆胃康胶囊2瓶。嘱： （1） 若出现大便便次明显多， 复诊配合汤剂服用； （2） 因有肠息肉病史， 1年后查肠镜； （3） 调情志。
按：泄泻， 《黄帝内经》中称之为“肠澼”.主要病变在脾、胃、大小肠， 基本病机为脾胃受损， 肠道功能失司， 脾胃虚弱为主要内因， 外因多与感受寒湿及情志有关。段老认为：现代的生活习惯正在慢慢改变和影响着疾病的发生发展及变化， 如今， 高科技的发展为人们生活带来了翻天复地的便捷与享受， 同时也在回应以数倍的经济、工作及学习等压力， 长此以往， 日以复加的压力与不断膨胀的欲望将人们拖离本应保持平和的心态， 焦躁、紧张、抑郁接踵而至， 成为重要的致病因素之一， 由此气机失调， 五脏功能紊乱， 病证接连不断。如本案患者， 每次就诊时不愿耐心等候， 总是提前闯入诊室打断其他患就诊， 至其诊疗时语速快， 回答问诊时自认为重要的症状多有重复， 明显性急而焦躁， 且承认平时易于急躁后感腹部不适， 便次异常。此次复查虽然镜下未见明显异常， 但若情绪波动后腹部易明显不适， 伴随便次明显增多， 结合西医， 可考虑属肠易激综合征， 而从中医角度出发， 依旧可按肝胃不和型泻泄进行诊治， 故可用胆胃康胶囊疏肝利胆， 四君子汤加味扶土抑木， 使气机调顺， 肝胃和畅。
4、讨论
查阅《中医消化病诊治指南》及《中西医结合消化病学》中郁肝脾虚型泄泻的治法均为抑肝扶脾， 选方痛泻要方。而段老依据医理， 结合自身临证经验， 重视情志与疾病之联系， 认为泄泻， 脾胃虚弱是主要内因， 情志失调为重要致病因素， 提出抑肝扶脾肝胃同治之法， 运用中成药胆胃康胶囊及四君子汤加味进行治疗， 收效明显。“不积跬步无以至千里”, 段老临证数十年， 经验丰富， 在漫长的医学成长道路上， 值得我们一点一滴收集、整理、剖析， 以求进步。
参考文献：
[1]周仲瑛。中医内科学[M].北京：中国中医药出版社， 2003:247.
[2]危北海。中西医结合消化病学[M].北京：人民卫生出版社， 2003:489.
[3]危北海。中西医结合消化病学[M].北京：人民卫生出版社， 2003:751.
[4]危北海。中西医结合消化病学[M].北京：人民卫生出版社， 2003:799.
[5]李乾构。中医消化病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社， 2006:91.
