摘要：目的：观察重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征机械辅助呼吸治疗的有效性及安全性。方法：回顾分析我院2007年1月-2015年12月收治的70例重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征患者的临床资料，按通气策略不同分为观察组和对照组，每组35例，对照组进行常规通气法治疗，观察组进行保护性机械通气治疗，进行通气前、通气8h、通气24h的血气指标及氧合指数监测，记录总通气时间，比较两组临床有效率及病死率差异。结果：两组通气8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2较通气前明显提高，差异具有统计学意义（P均<0.05）。观察组通气8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2明显高于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05），PaCO2虽然高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但控制在65mmHg以下。观察组总通气时间较对照组明显缩短，差异具有统计学意义（t=3.642,P<0.05），临床有效率较对照组明显提高，差异具有统计学意义（χ²=8.123,P<0.05），病死率较对照组明显降低，差异具有统计学意义（χ²=5.285,P<0.05）。结论：低潮气量（LTV）加呼气末正压（PEEP）保护性肺通气是重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征的有效通气方式，能够明显改善临床症状，降低病死率，值得临床推广应用。
关键词：重症；胸部创伤并发呼吸窘迫综合征；保护性肺通气；疗效
呼吸窘迫综合征是严重胸部创伤常见的并发症，胸部创伤后机体的炎症因子水平明显升高，直接对肺脏造成损伤，出现通气功能、氧弥散功能障碍，肺顺应性显着性下降，肺泡萎缩，通气血流比例失调，导致呼吸窘迫综合征，产生严重的低氧血症、酸中毒等，引起多脏器功能损害，若不及时采取有效抢救措施，将会危及患者的生命[1].重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征具有较高的病死率，病死率可达50%~76%[2].呼吸机辅助呼吸是治疗呼吸窘迫综合征的重要手段之一，传统的机械通气虽能改善急性呼吸窘迫综合征的临床症状，但可对肺部造成损伤，引起呼吸机相关肺损伤，对肺功能及临床结局造成不利影响。肺保护通气策略能够维持机体通气及改善氧合的情况，且降低了呼吸机相关肺损伤的发生率。本文旨在观察重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征机械辅助呼吸治疗的有效性及安全性，指导临床合理治疗，改善临床预后，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析我院2007年1月-2015年12月收治的70例重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征患者的临床病例资料，按通气策略不同分为观察组35例和对照组35例。观察组中男19例，女16例，年龄35~55岁，平均年龄（45.4±5.8）岁，肋骨骨折15例，胸骨骨折5例，气管破裂5例，血胸6例，休克4例；对照组中男20例，女15例，年龄35~55岁，平均年龄（44.2±6.0）岁，肋骨骨折14例，胸骨骨折5例，气管破裂5例，血胸6例，休克5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2病例入选标准
1.2.1纳入标准：（1）中华医学会呼吸病学分会制定的严重胸部损伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床诊断标准；（2）均为闭合性胸部创伤。
1.2.2排除标准：（1）开放性胸部创伤；（2）合并颅脑损伤、腹腔脏器破裂及脊椎、四肢、骨盆骨折等严重合并复合伤。
1.3方法 两组患者机械通气前均先进行胸部创伤处理及常规药物干预后，再行紧急气管内插管机械通气，对照组进行常规通气法治疗，呼吸末正压PEEP为3~10cmH2O（0.29~0.98kPa），呼吸比I∶E为1∶1.5或1∶2,潮气量设置为10~15ml/kg,呼吸频率f为12~16次/min.观察组进行保护机械通气治疗，潮气量设置为6~8ml/kg,呼吸末正压PEEP为5~15cmH2O（0.49~1.47kPa），呼吸比I∶E为1∶1或1∶2,呼吸频率f为18~20次/min.
1.4观察指标 进行通气前、通气8h、通气24h的血气指标及氧合指数监测，记录总通气时间，比较两组临床有效率及病死率差异。参照文献[3]标准将疗效分为显效、有效、无效：通气后血气分析指标恢复正常，PaO2/FiO2提高至300mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，症状明显好转为显效；通气后PaCO2<80mmHg,氧合指数（PaO2/FiO2）有所提高，但未达到300mmHg,症状有所改善为有效；血气指标、氧合指数及症状均无好转，甚至恶化为无效；总有效率=显效率+有效率。
1.5统计学分析 将数据录入SPSS19.0软件对资料进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间均数进行t检验，计数资料比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组通气前、后血气指标及氧合指数比较 两组通气8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2较通气前明显提高，差异具有统计学意义（P均<0.05）。观察组通气8h、24h的PaO2、PaO2/FiO2明显高于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05），PaCO2虽然高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但控制在65mmHg以下。见表1.
2.2两组通气时间、临床有效率及病死率比较 观察组总通气时间较对照组明显缩短，差异具有统计学意义（t=3.642,P<0.05）；临床总有效率较对照组明显提高，差异具有统计学意义（χ²=8.123,P<0.05）；病死率较对照组明显降低，差异具有统计学意义（χ²=5.285,P<0.05）。见表2.
3讨论
呼吸窘迫综合征好发于严重胸部创伤后24h内，是胸部创伤的严重并发症，主要临床症状表现为难治性低氧血症以及进行性呼吸窘迫，在积极治疗原发病的同时，应加强呼吸支持，通过机械通气改善组织缺氧。机械辅助呼吸是使用机械装置代替或辅助自主呼吸，从而改善缺氧和二氧化碳潴留，减轻呼吸功耗，防止呼吸肌疲劳。呼吸末正压（PEEP）能够增加功能残气量，防治肺泡萎陷，有效提高ARDS的治愈率和生存率[4].传统机械通气采用较大潮气量促进萎缩肺泡复张，但大潮气量通气会使气道压力增高，导致非重力依赖区正常肺泡过度膨胀，引起肺容积伤及气压伤，即产生呼吸机相关性肺损伤，从而影响疾病治疗预后，本文结果显示，传统机械通气8h、通气24h的PaO2、PaO2/FiO2较通气前明显提高，但病死率仍达25.71%,可能与机械通气引起的肺损伤有关。
如何降低呼吸机相关性肺损伤成为临床医师关注的热点，呼吸窘迫综合征患者进行呼吸机辅助治疗的过程中，不同的通气方式的临床疗效有所不同。近年来，“小潮气量，最佳PEEP”的肺保护性通气策略被提出来，避免正常肺组织的过度充气膨胀和高气道压对残存正常肺细胞的气压伤，降低了呼吸机相关性肺损伤的发生率，因而对病死率的降低也具有作用，可使病死率由50.0%~70.0%降至30.0%[5].呼吸末正压PEEP是为了防止肺泡萎陷，使呼气末肺容量增加，增加通气量，且能减轻肺泡水肿的形成以及进一步恶化，避免了弥散功能障碍和肺通气/血流比例失调，改善氧合功能和肺顺应性[6].本文结果显示，保护性肺通气8h、通气24h的PaO2、PaO2/FiO2较通气前明显提高，且血气指标及氧合指数改善效果均优于对照组，PaCO2虽然高于对照组，但控制在65mmHg以下，总通气时间明显缩短，临床有效率明显高于对照组，病死率显着低于对照组，表明肺保护通气维持适当的高碳酸血症是安全的，无增高病死率，反而降低了病死率。
综上所述，低潮气量（LTV）加PEEP保护性肺通气是重症胸部创伤并发呼吸窘迫综合征安全有效的辅助通气方式，能够明显改善临床症状，降低病死率，值得临床推广应用。
参 考 文 献
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