超选择性栓塞结合手术治疗脑膜瘤的临床观察

　　【摘要】目的 探讨术前超选择性栓塞辅助手术治疗大脑凸面脑膜瘤的临床应用；探讨栓塞并发症及其原因。方法 收集本院神经外科自2013年01月~2015年12月术前栓塞结合手术治疗且病理回报为脑膜瘤的病例共32例列为栓塞组，单纯手术治疗脑膜瘤的病例56例列为单纯手术组。两组均采用同样的纳入标准及排除标准。记录两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤全切率并进行比较。应用SPSS13.0版统计软件对收集数据进行分析。结果 栓塞组平均出血量为378.59mL,单纯手术组平均出血量为495.36mL,两者对比具有统计学意义（P<0.001），栓塞组出血量少于单纯手术组；栓塞组平均手术时间为5.00h,单纯手术组平均手术时间为5.96h两者对比具有统计学意义（P=0.01），栓塞组手术时间小于单纯手术组。栓塞组平均术后住院时间为10.38天，单纯手术组平均术后住院时间为11.59天，两者对比具有统计学意义（P=0.009），栓塞组术后住院时间小于单纯手术组。结论 与单一手术治疗脑膜瘤相比，超选择性栓塞结合手术治疗脑膜瘤可缩短手术时间、减少术中出血。
　　
　　【关键词】脑膜瘤；超选择栓塞；手术
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　
　　收集本院神经外科自2013年1月~2015年12月术前栓塞结合手术治疗且病理回报为脑膜瘤的病例共32例列为栓塞组。收集本院神经外科自2013年1月~2015年12月符合纳入标准及排除标准的单纯手术治疗的病例56例列为单纯手术组。两组均采用同样的纳入标准及排除标准。记录两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤全切率并进行比较。
　　
　　纳入标准：①术前核磁诊断为大脑凸面脑膜瘤患者；②术前经颅脑核磁显示占位直径在4cm以上患者；③患者病例资料收集完整；④患者术前不伴有其他系统严重疾病；⑤患者及家属配合治疗。
　　
　　排除标准：①病例资料不全；②患者患有严重的其他系统疾病；③患者术前为其他原因造成的残疾人；④颅内多发脑膜瘤。⑤术后病理回报为非脑膜瘤患者。
　　
　　1.2研究方法
　　
　　1.2.1术前准备
　　
　　所有患者均需完善相关术前检查，评估手术风险，严格把握手术适应症及禁忌。
　　
　　1.2.2栓塞方法
　　
　　患者仰卧位，吸氧，连接心电监护后，开通静脉通路，于右侧腹股沟处消毒，铺无菌巾后，采用穿刺点局部麻醉，必要时给予地西泮10mg静脉注射，采用Seldinger技术，经皮穿刺右侧大腿股动脉位置进行穿刺，置入SF导管注入造影剂显示肿瘤供血动脉使肿瘤染色，X线透视下通过微导管超选择性进入肿瘤供血动脉，缓慢注入聚乙烯醇（PVA）栓塞颗粒，栓塞肿瘤供血动脉至染色消失。其中需要注意的是在注入栓塞剂的过程中，严密观察导管头端有无血流反流、减退或显影减退现象，防止出现误栓。
　　
　　1.2.3手术方法
　　
　　在栓塞后2~l0d手术切除脑膜瘤。根据患者症状及影像学资料设计手术方案。术中严格无菌操作，控制出血量，保护周围正常血管、神经及脑组织。
　　
　　1.3数据采集
　　
　　手术过程中观察记录肿瘤颜色、质地、出血量、手术时间、肿瘤切除程度切除程度按Simpson脑膜瘤切除程度分级指标进行评价手术后住院时间。
　　
　　1.4统计学处理
　　
　　应用SPSS13.0版统计软件对收集数据进行分析，以均数士标准差描述计量资料，以例数及百分数描述分类指标；其中计量资料的比较用独立样本t检验，率的比较使用x2检验，当P<0.05时表示数据差异具有统计学意义。
　　
　　2结果
　　
　　2.1造影结果
　　
　　栓塞组32例行DSA造影均清晰显影，其中肿瘤单纯ECA脉供血21例（Manelfe分型Ⅰ型），颈内外动脉联合供血以ECA供血为主11例（Manelfe分型Ⅱ型）。
　　
　　2.2栓塞结果
　　
　　栓塞组32例患者肿瘤染色完全消失19例，大部分消失10例，部分消失3例。
　　
　　2.3手术结果
　　
　　手术过程中，栓塞组肿瘤多呈灰白色，单纯手术组肿瘤多呈红色，血供丰富。栓塞组患者术后肿瘤切除程度SimpsonⅠ级30例，肿瘤全切率为94%,单纯手术组肿瘤切除程度SimpsonⅠ级50例，肿瘤切率为89%.两组手术时间、术中出血量对比见表1.
　　 　　
　　栓塞组与单纯手术组相比，手术时间明显缩短、术中出血量明显减少（P<0.05）。
　　
　　2.4栓塞并发症栓
　　
　　塞组发生栓塞并发症1例，为栓塞后水肿加重引起颅内压增高。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1脑膜瘤栓塞发展历程
　　
　　1927年，Egas Moniz道了全脑血管造影的技术，血管内介入治疗的方法从此进入人们的视野。1930年，Brooks对ICA海绵窦屡创新性地使用肌肉堵塞，从而拓宽了血管内治疗的发展方向，向医学界展现了血管内栓塞这种新技术。Luessenhop等人于上世纪六十年代通过ICA和VA使用特殊材料栓塞脑动静脉畸形。1973年，Manelfe等第一次对术前选择性栓塞脑膜瘤供瘤血管，从而开启了脑膜瘤术前栓塞在临床中的广泛应用。
　　
　　3.2栓塞剂的选择
　　
　　通常根据肿瘤的大小、部位、供血血管的种类、肿瘤的血流量、和是否存在危险的吻合支及侧支循环来确定选择栓塞剂的种类。栓塞剂可分为性状是固体或液体，是否是暂时性或永久性，非吸收材料相对于可吸收材料可实现更持久的栓塞。通常暂时性的、可吸收的材料为首选。同时，颗粒的大小也是重要的考虑因素，虽然没有明确的规定限制颗粒的大小，但是小于100um的颗粒为通过危险吻合造成相应颅神经损伤的重要危险因素。
　　
　　3.3栓塞注意事项
　　
　　栓塞前必须经过血管造影的评价。从而评估操作的安全性。栓塞时大部分时间是讲微导管送至肿瘤的供血动脉。因此，必须确认微导管在最恰当的的位置，从而防止误栓的可能。危险吻合的存在则是栓塞的禁忌症。由于存在缺血性脑卒中的可能，所以不推荐软脑膜血供的肿瘤进行术前栓塞。经过仔细栓塞的患者，出现并发症的风险很小。有时，可通过微导管注射少量利多卡因进行刺激试验。若出现一过性的脑功能损害，则提示会增加栓塞的风险，应该替换其他方案。
　　
　　3.4栓塞术后监测
　　
　　大部分并发症在术后数小时内发生。病人术后24小时内应进行病情监测。应特别注意的是脑内缺血或出血性卒中的发生。围手术期出血则应行肿瘤切除与血肿清除术，有时需要使用激素控制瘤周水肿。
　　
　　3.5栓塞术后手术时机的选择
　　
　　栓塞后多久进行手术一直备受争议，从3天到2周的时间都被推荐过。理想的手术时机应该是栓塞后肿瘤血供减少，肿瘤坏死、软化而新的血供尚未形成时。以前应用的旧的栓塞材料易吸收。所以栓塞后手术时机一般较短，否则己栓塞的血管会再通。随着PVA等持久性栓塞材料的应用，栓塞后手术时机可等到肿瘤去血管化。栓塞的最佳效果是肿瘤的凝固性坏死导致肿瘤软化。坏死程度会随肿瘤逐渐缺血而加重。Kai及其同事报道，栓塞后7-9天肿瘤的坏死程度不在加深。此时向后推迟手术时间则无益。
　　
　　3.6栓塞后并发症
　　
　　脑膜瘤术前栓塞并发症少见，与人为操作有关的并发症较少且富有争议。其中最重要的为栓塞后神经功能障碍，这主要是由于栓塞血管或者栓塞剂的选择不当，出现栓塞剂的反流现象，或者是由于栓塞后肿瘤周围水肿或者肿瘤出血导致。为避免此种现象出现，一般不建议使用直径<100um的超微颗粒进行栓塞。栓塞前会使用利多卡因做刺激试验，若出现阳性反应，能则表明栓塞的风险较大，应该选择其他血管或者放弃栓塞。其他并发症包括蛛网膜下腔出血，头皮坏死，瘤内出血，腹股沟血肿等。囊性脑膜瘤或者伴有瘤内坏死的脑膜瘤栓塞后瘤内出血的可能性大，其出血原因可能与肿瘤血管的渗透脆性增高有关。
　　
　　4结论
　　
　　本组研究表明，术前超选择性栓塞供瘤动脉结合手术治疗脑膜瘤能降低手术难度、减少手术风险、提高手术效果。术前超选择栓塞是一种有效的、应用前景广阔的、值得推广的辅助外科治疗脑膜瘤的方式。
　　
　　参考文献
　　
　　[1]孟蕾，董亚南，姜勇，等。脑膜瘤的术前栓塞[J].中国医师杂志，2004,6:956.
　　[2]宗登伟，郭晨阳，黎海亮，胡洪涛，等。富血供巨大脑膜瘤全脑血管造影及术前栓塞疗效观察[J].介入放射学杂志，2014,23:195-197.