摘要：目的 对帝视内镜（DS）与直接喉镜（DLS）在家兔经口气管插管术中的使用效果进行比较和评价。方法 选用新西兰大耳白兔共40只，随机均分为两组。分别采用DS辅助气管插管和DLS辅助气管插管建立人工气道，比较两组一次插管成功率、建立人工气道的时间和插管并发症例数。结果 经统计学分析，DS组一次插管成功率较DLS组高；气道建立时间较DLS组短；DS组插管并发症情况较DLS组低，差异均有统计学意义。结论 DS与DLS比较，优化了家兔经口气管插管术操作，引导气管插管效果更好。
关键词：帝视内镜；直接喉镜；经口气管插管
经口气管插管术是指在患者处于全麻状态时，将特制的气管导管通过口腔插入病人气管内以建立患者与呼吸机之间的人工气道，是对气道受损、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等患者进行机械通气最安全有效、使用最广泛的方法，也是急救中的一项重要措施。目前医院主要采用传统的直接喉镜（direct laryngoscope,DLS）引导进行气管插管，部分医院开始尝试使用可视化内镜引导插管。帝视内镜（DISCOPO endoscope,DS）属于可视化插管辅助设备，医师通过外部视频影像即可直接观察患者口咽腔内部结构，寻找患者声门，实现正确插管。对于一些特别的困难气道患者，可视喉镜有助于提高气管插管成功率[1].家兔咽喉解剖结构与人存在差异，很难暴露其声门结构，并且家兔的口腔、咽腔空间比较狭小，在置入喉镜和气管导管之后，肉眼很难再看到其它的解剖结构[2].本文选用家兔作为实验对象旨在比较上述两类器械在应对咽腔狭窄、声门难以暴露的情况下的安全性与有效性，为临床应用提供理论参考。
1材料与方法
1.1实验动物与分组
新西兰大耳白兔40只均购自长沙瑞凌农业科技有限公司，雌雄不拘。体重（6.0±0.5）kg,健康，挂牌法编号。家兔采用随机数分组法均分为2组，每组20只。分别采用DLS、DS辅助进行经口气管插管术以建立人工气道。
1.2实验仪器
TKR-200C小动物呼吸机，中国江西省特力麻醉呼吸设备有限公司；SurgiVetV6004动物血压监护仪，中国上海玉研科学仪器有限公司；动物专用喉镜，中国上海伊麟医疗科技有限公司；帝视气管插管内镜（DS），中国长沙康民医疗器械有限公司。
1.3实验方法
捉取家兔称重，用一次性注射器将配置好的20%乌拉坦溶液以家兔体质量做为参考，按3ml/kg的剂量，经家兔耳缘静脉注射给药，术中根据需要可适当追加0.5~1ml/kg的剂量，注射过程缓慢进行以避免超过正常剂量导致家兔死亡，方法详见文献[3].过程中需注意麻醉深度：如果麻醉过浅，动物易躁动，会引起喉痉挛，难以插入气管，且易插入食道；麻醉过深易引起呼吸困难[4].待家兔安静入睡后将其仰卧固定于兔台，连接SurgiVetV6004动物血压监护仪。所有家兔均由同一操作者及助手采用以下方法完成人工气道的建立，避免由于操作者熟练程度的不同可能导致的差异。人工气道成功建立后将家兔与TKR-200C小动物呼吸机连接。呼吸机参数设置：吸呼比为1∶1.5,呼吸频率30次/min,潮气量10ml/kg.
1.3.1DS组 连接帝视内镜发射器与管身，打开显示器电源，通过调节无线频道确保即视影像的清晰。以润滑剂涂抹帝视内镜管身并置入气管导管内，内镜镜头位于气管导管斜面以内0.5cm附近，以防术中损伤口咽腔组织。气管导管后端用镜管固定器固定。参考家兔口咽解剖及生理弯曲度，将管身和气管导管在近端部一起折弯成70°~80°的“鱼钩”形，再涂抹润滑剂润滑气管导管表面备用。操作者右手持管身，保持镜体和口裂平行，经右口角进入口腔，转动镜体使之移至口腔中央，顺着口咽曲线向下插入，当“鱼钩”型折角滑过舌根，镜体前端就转而朝向上方的会厌、声门[5],通过观察外部显示屏影像确认声门位置。若仅看到会厌，可将镜体前倾、下压，将镜头绕到会厌后方，上提、后仰镜体即可见声门和气管环。在外部视频辅助下继续推进插管及镜体，使前端通过声门，轻柔地进入气管内，将气管导管插入适当深度固定以后依生理弧度撤出置入插管中的内窥镜体。
1.3.2DLS组 麻醉诱导后，将家兔仰卧在操作台上，身体伸展，头部靠近台边。操作者站在家兔头的后方，助手在兔的侧方，两人位置相对。助手将兔头向后扳起，同时将兔舌从口腔一侧轻轻拉出。选择动物专用喉镜，经右侧入口缓慢进入，挑起舌头，直到看到声门，调整喉镜和家兔头部位置，将声门暴露于视野中心。右手持气管导管放入口腔，听导管口的呼吸音，在呼吸音最强处置入。家兔口腔空间狭小，气管导管置入后就无法再显露声门，依靠气流判断导管位置，位置调好后，待家兔吸气时放入。
1.3.3记录 记录以下内容：一次气管插管成功的例数；二次及以上插管成功的例数；插管失败例数；并发症例数；插管成功例数的总计插管时间（自实验助手发出指令始，到实验操作者确定插管成功发出指令时终）。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组插管成功率比较
DS组一次插管成功率高于DLS组，差异有统计学意义（P<0.05）；总成功率差异不具有统计学意义（P>0.05），其主要原因可能由于样本量较小。见表1.
2.2两组插管并发症比较
DS组并发症发生率低于DLS组，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2.
2.3两组气道建立时间比较
DS组气道建立时间短于DLS组，两组在气道建立时间上差异有统计学意义（P<0.05），显示DS在引导插管过程中能更快速地定位声门并完成插管。见表3.
3讨论
在抢救呼吸心跳骤停、呼吸意识衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制等危重疾病时，是否在短时间内完成插管、建立人工气道，连接呼吸机、迅速恢复通气与供氧，是抢救能否成功的关键[6].但气管插管术能否成功实施受到患者口咽解剖结构差异和施术医师的技能熟练程度等因素的影响。口咽腔狭窄、声门暴露困难和医师缺乏经验往往给快速建立人工气道带来相当大的影响，有时要等到临床经验丰富的医师到来，拖延插管时间致使患者不能得到及时通气直接威胁生命[7].因此利用新方法、新器械来优化气管插管操作、提高插管成功率、减少气管插管并发症及插管时间、减轻患者痛苦，成为临床医师研究的重要课题。
采用直接喉镜引导经口气管插管所致的不良反应包括两个刺激成分：上提直接喉镜显露声门时对舌根部和喉咽部组织的刺激和插入气管导管对气管的刺激。医师视野受限极易由于视差与盲区的存在而进行粗暴有力的上提喉镜与插管，使得这种机械刺激更为剧烈导致严重的并发症产生[8].帝视内镜的即时视频传输解决了此类问题，医师通过外部显示屏即可观察到内镜前端拍摄的口咽腔内部结构，使得声门定位变得简单快速，简化了医师的插管操作，因此缩短了插管时间、提高了一次插管成功率、减少了插管并发症的发生，实验结果也很好地印证了这一结论。当然，在家兔实验中也发现了DS存在的一些不足之处，如DS引导插管的几例一次插管不成功实验中，分析原因主要由于插管中DS管身塑形不够理想。当要进行重新塑形时则需要拔出内镜，延长了插管时间并一定程度上产生了对口咽腔组织的机械刺激。家兔口咽腔分泌物过多或由于插管造成局部出血时，往往使得镜头模糊导致视野不清，也给引导插管带来了不小的困难[9].
本研究结果显示进行经口气管插管过程中，使用DS引导比DLS引导有更高的一次插管成功率，需要的气道建立时间明显缩短，并减少了插管过程中并发症的发生，这对于临床经验尚不丰富的医师进行此类手术提供了极大的帮助。同时可视化技术的使用也为气管插管术优化指出了一个可行的研究方向，可以期待随着可视插管设备的完善，可视插管设备将取代喉镜成为气管插管的主要工具，为解决困难气道提供有力保障[10].
参考文献
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