中医中“髋”的认识探讨

　　关键词：中医学；髋关节；髋脱位
　　
　　中医骨学是中医骨伤科学重要组成部分，多分散在历代名医学着作中，并为骨伤科学、针灸推拿学提供形态学基础，髋关节为人体大关节之一，髋脱位为其重要损伤之一，历代各类伤科类着作也总结了许多治疗方式，我们以《黄帝内经》为基础对历代各类医学着作关于髋关节内容进行总结分析。
　　
　　中医对髋的认识
　　
　　1《内经》对于关节的认识
　　
　　关于骨与关节，《内经》亦有描述，提到骨具有支撑、屈伸、藏髓作用。《灵枢·经脉》云“骨为干”.《灵枢·决气》云“骨属曲伸”.《素问·脉要精微论》云“骨者，髓之府”.提出“筋”是关节运动的动力来源，亦属关节，《灵枢·经脉》云“筋为刚”.《素问·五脏生成论篇》云“诸筋者，皆属于节”.《内经》中“筋”可描述为现代解剖学中肌腱、关节囊、周围神经组织等，并未包括肌肉，但描述了肌肉的保护作用，即《灵枢·脉经》云“肉为墙”.
　　
　　2中医对髋关节的描述
　　
　　髋关节在《内经》中描述为“髀枢”“髀关”“髀厌”,又名“机”,指髀骨枢纽处。《灵枢经·经脉》：“膀胱足太阳之脉，……其支者，……夹脊内，过髀枢”.《素问·气穴论》：“两髀厌分中二穴”.王冰注：“两髀厌分中，即环跳穴，在髀枢后”[1].马莳注：“所谓髀厌者，即髀枢是也”.《类经图翼·三卷》：“髀厌，捷骨之下为髀厌，即髀枢中也；髀枢，捷骨之下，髀之上曰髀枢，当环跳穴”.《医宗金鉴·刺灸心法要诀》：“髀骨，……上端如杵，接于髀枢”.《医宗金鉴·正骨心法要旨》：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者，名曰机，又名髀枢，即环跳穴处也”.《伤科补要·卷一》：“楗骨之下，大腿之上，两骨合缝之所曰髀枢，当足少阳环跳穴处也。”《伤科汇纂·卷之二》：“骨面名曰髋，挟髋之曰名曰机，又名脾枢，外接股之髀骨也，即环跳穴处”.所以髀枢（髋关节）为髀骨上端（股骨头）与髀枢之臼（髋臼）所组成。
　　
　　中医对髋脱位的认识
　　
　　1病因病机
　　
　　《正骨心法要旨》载：“胯骨即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者，脚尖着地，骨错者，臀努斜行”[2].描述了髋关节病因病机及临床症状，指出了髋关节脱位“臀努斜行”的特征。《中国接骨图说》载：“胯骨，即髋骨也，又名髁骨，跌打损伤，筋翻足不能直行，筋短者脚尖着地，骨错者，臀努斜行，用骑龙母法整之。环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名曰机，又名髀枢，即环跳穴处也，跌打损伤，以致枢机错努，青紫肿痛，不能步履。或行止欹侧艰难，燕尾母法挫顿之”[3].系统描述髋关节脱位的解剖基础及病因病机，提出骑龙母法及燕尾法复位方式。
　　
　　2髋脱位分类
　　
　　《仙授理伤续断秘方》载：“凡跨骨，从臀上出者，可用三两人，挺定腿拔伸，乃用脚捺入。如跨骨从裆内出，不可整理矣”.蔺道人提出髋关节脱位分前脱位及后脱位两种，并且提出，髋关节后脱位复位相对前脱位较易，前脱位不可整也[4].《世医得效方》载：“脚大腿根出臼，此处身上骨是臼，腿跟是杵。或出前，或出后，须用一人把住患人身，一人拽脚，用手尽力搦归窠。或是挫开，又可用软绵绳从脚缚，倒吊起，用手整骨节，从上坠下，自然归窠”[5].危亦林肯定了蔺道人关于髋关节脱位的分类，提出髋关节为杵臼关节。
　　
　　髋脱位复位方法
　　
　　《仙授理伤续断秘方》首次提出髋关节脱位手牵足蹬复位法。《世医得效方》中危亦林肯定了蔺道人关于髋关节脱位的分类，提出髋关节为杵臼关节，引用蔺道人手牵足蹬复位法，并采用悬吊复位法可将髋关节前脱位进行复位。《疡医准绳》载：“凡妇人腿骨出进阴门边不可踏入，用凳一条，……令患人于上卧，医以手拿患人脚，用手蹲上在好脚边上去，其腿骨自入”[6].描述了对通过内收法整复髋关节前脱位。《伤科补要》载：“胯骨出臼，必得力大者三四人，使人卧，一人抱住其身，一人捏膝上拔下，一手拿其骱头迭进，一手将大膀曲转，使膝近其腹再令舒直，其骱有响声者，已止，再将翻转之筋向前归之”[7].即髋关节脱位后通过固定髋部，膝关节牵引，通过屈髋屈膝、内旋、内收膝关节，使膝关节接近腹部后伸直髋关节，可听见入臼声，其原理是通过牵引和旋转力进行复位。复位方法即为Bigolow氏法，或者？号法。而发明这种复位方法钱秀昌要较比奇洛（Bigoolw）氏早一个世纪。《伤科汇纂·上大腿骼歌诀》“环跳穴居跨骨前，中分杵臼似机旋，筋翻肿结脚跟趋，骨错斜行腿足蹁。宣用手椅并脚牮，或施布缚发绳悬，女人隐处手难动，吊住身躯隔壁牵”.复位方法《伤科汇纂·环跳骨》描述：“如左足出臼，令患人仰卧于地，医人对卧于患人之足后，两手将患脚拿住，以右足伸牮患人胯下臀上，两手将脚拽来，用足牮去，身子往后卧倒，手足身子并齐用力，则入案臼矣……倘妇人女子患此，必须如前骗吓之法，使其无暇提防，而骨自然入臼”[8].胡廷光描述足牮法整复髋关节脱位，并且对于妇女应用骗吓之法。
　　
　　4下肢长短及粘膝征
　　
　　《普济方·折伤门》载：“凡辨腿胯骨出，以患人比，并之而不粘膝，便是出向内。如粘膝不能开，便是出向外”[9].提出了“粘膝征”,即内收、内旋和短缩畸形，并且指出，如果患者不出现粘膝，则是前脱位，如果出现粘膝则是后脱位。又载“腿胫伤折法，令病人仰卧倒，比根齐恐胯骨出臼”.提出通过对比下肢长度短缩情况以确定是否存在髋关节脱位。《伤科汇纂·跨骨》云髋音宽，两股间也；又音坤，体也，臀也。凡辨腿胯骨出内外者，如不粘膝，便是出向内，从内捺入平正，如粘膝不能开，便是出向外，从外捺入平正，须要临机应变“[8].指出只有后脱位才存在粘膝征。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出髋关节脱位”臀努斜行“特征，并说”宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之“.”臀努斜行“是髋关节脱位后，因患肢短缩后骨盆向后代偿以适应下肢应力而出现臀努斜行的行走姿势[2].《伤科汇纂》接骨歌诀里”试手必以两手齐，试足须将脚并放“提出下肢比较方法。《回回药方·折伤门》提出”若向前脱出，其足能伸而难缩，如要行，脚跟不能到地；若向后脱出，脚亦短了，不能收缩，其辏接处无力“[10],指出，髋关节后脱位存在下肢短缩，关节处无力，而前脱位髋可伸但不能屈曲，并且行走时脚跟不能着地。
　　
　　5阐述局部与整体，辨正用药
　　
　　《医宗金鉴》认为骨伤科中，损伤局部的治疗（整复、固定）基础上，”再施以药饵之功，更示以调养之善，则正骨之道全矣“,强调内外兼治重要性。骨伤科的用药是在中医基础理论的影响下讲究辨正论治，在秦到三国时期，骨伤科治疗偏重内服药物治疗，从而忽略损伤局部的治疗，以致出现临床偏差[11].此后内外同治进一步发展，葛洪遵循”留者攻之“原则，采用苦寒攻逐、活血化瘀之法。至唐宋元时期，内治药物明显增加，在中医理论基础上辨证用药，蔺道人提出骨伤科用药内治法”七步法“;至明清发展为以”活血化瘀、养血舒筋、培元补肾“三大原则。损伤早期遵循”血不活淤不去，淤不去则骨不能接也，淤区新骨生则合矣“理论，髋关节脱位早期，伴随着关节囊撕裂，有时合并着髋臼壁的骨折，早期进行复位、固定，采用活血之法。到后期遵循”肾主骨“”肝主筋“原则，肝肾同源，肝血充则筋得濡养，肾髓足则骨骼强劲，筋骨损伤日久必累及肝肾，故外伤筋骨，内治肝肾。
　　
　　结语
　　
　　髋关节为人体大关节之一，《黄帝内经》对髋进行了描述，但早期医籍对于髋部骨折及髋脱位没有进行详细的描述及界定，随着中医骨伤科的发展，后世医籍有对髋部损伤的描述，包括详细区分髋部骨折及脱位、对髋脱位进行分类、介绍不同复位方式，其中有些复位方式至今沿用；髋部损伤后的辨正用药在不同时期的原则也不尽相同，对于中医伤科只有将局部与整体结合，才能于临床获益，而发掘古代医籍对于损伤的治疗也是重要职责。
　　
　　
　　参考文献
　　
　　[1]谢华。黄帝内经释译[M].北京：中医古籍出版社，2000:10.
　　[2]吴谦。医宗金鉴·正骨心法要旨[M].北京：人民卫生出版社，1981,5.
　　[3]二宫献（彦可）。中国接骨图说[M].北京：人民卫生出版社，1955.2.
　　[4]蔺道人。理伤续断方[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1989:9.
　　[5]危亦林。世医得效方[M].北京：中国中医药出版社，1996:8.
　　[6]王肯堂。证治准绳[M].北京：人民卫生出版社，2014:6.
　　[7]钱秀昌。伤科补要[M].上海：上海科学技术出版社，1981,10.
　　[8]胡廷光。伤科汇纂[M].北京：人民卫生出版社，1981,12.
　　[9]朱橚。普济方[M].北京：人民卫生出版社，1983:6.
　　[10]汤耿民。秘传伤科方书八种[M].北京：中国中医药出版社，2013,1.
　　[11]连智华。中医骨科内治法理论渊源探讨[J].中国中医基础医学杂志，2006,12（5）：372-374.