摘要：慢性咳嗽临床常见且病因复杂， 极易被误诊误治。现代医学擅长解剖学病因分类， 并在此基础上制定了指南， 一定程度上提高了慢性咳嗽的诊疗水平。目前认为慢性咳嗽常见病因有：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等。中医中药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验， 传统中医重视辨证论治， 其病机要素不外乎风、痰、火、虚4端。经方在慢性咳嗽中广泛运用， 其治疗重点在于方证对应。该文通过从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法， 并附医案3则， 以供同道指正。
关键词：慢性咳嗽； 经方； 思路； 方法。
慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽， 通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常， 以咳嗽为主要或唯一症状者[1-4].慢性咳嗽病因繁多且涉及面广， 尤其是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽， 极易被误诊误治， 或因诊断不明重复接受各种检查， 或者长期使用多种抗菌药物和镇咳药物， 收效甚微并产生诸多不良反应， 不仅不能及时解除患者痛苦， 反而增加了患者的经济负担[1,5].
中医学无慢性咳嗽之病名， 根据其病程、发病特点， 归属于“久咳”、“久嗽”、“顽咳”等疾病范畴。如隋·巢元方在《诸病源候论·久咳嗽候》记载：“久咳嗽， 是连滞岁月， 经久不瘥者也”.而在张仲景《金匮要略》中诸多章节条文述及了慢性咳嗽的辨证论治， 如“痰饮咳嗽病脉证治”、“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”、“痰饮咳嗽病脉证并治”等篇， 其所用方药体现在各篇所论疾病的具体治法中， 并自成一体， 有着独特的理论体系和实践经验。
现代医学擅长解剖学分类， 传统中医重视辨证论治， 经方治疗重点在方证对应， 本文试从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法。
1 辨病因。
慢性咳嗽病因繁多， 清代名医徐灵胎谓“诸病之中， 惟咳嗽之病因各殊而最难愈， 治或稍误， 即遗害无穷”.即便是现代医学， 亦曾有70%以上的误诊率， 慢性咳嗽患者在临床上常被笼统称为“慢性支气管炎”[6].自美国Irwin研究小组提出慢性咳嗽的解剖学诊断流程以来， 慢性咳嗽的诊治水平有了一定的提高， 大多数患者的病因能够得到明确， 针对病因的治疗也使患者的症状得到改善[7].
我国自2005年颁布了《咳嗽的诊断和治疗指南 （草案） 》， 分别于2009, 2015年进行了修订， 在吸取和归纳国内外有关咳嗽最新临床研究成果的同时， 也结合中国国情总结了指南应用与推广过程中的经验和教训， 对规范咳嗽的诊断和治疗起到了积极的作用。现代医学对咳嗽的解剖学认识应比古代中医对咳嗽的脏腑命名更精准， 现代医学指南的建立， 规范了慢性咳嗽的病因分类及诊治， 一方面使得中医师视野开阔， 提高诊断水平， 另一方面可以结合中医理论及治法， 按咳嗽的不同病因采取不同的治疗方法， 从而提高临床疗效[8].
1.1 咳嗽变异型哮喘 （cough variant asthma, CVA） .
咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型， 咳嗽是其唯一或主要临床表现， 无明显喘息、气促等症状或体征， 是临床上最常见的引起慢性咳嗽的主要疾病之一[4].其重要特征为夜间咳嗽、呈刺激性干咳， 通常咳嗽比较剧烈。本病多从外感引起， 病情反复， 经久难愈， 其病机当属外感邪气， 引动宿痰， 内外因兼夹交作， 邪郁于肺， 肺失宣降， 继而引起咳嗽迁延不愈。咳嗽变异型哮喘的诊治参考哮喘， 分为急性发作期和缓解期[9].急性发作期以寒证多见， 证见咳嗽气急， 喉痒， 痰白不易咳出， 甚则持续咳嗽伴胸痛， 伏坐不得卧。治宜祛风宣肺， 散寒降逆止咳。方用小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等；若痰多， 可加用皂荚丸。病程日久， 可影响气血运行、津液敷布而生内饮， 同时使肺、脾、肾俱虚， 并发他证。“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”亦强调了脏腑功能失调均能导致咳嗽发生。故缓解期间， 仍需调理肺、脾、肾三脏功能， 顾护脾、肾， 巩固治疗。《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫短气有微饮， 当从小便去之， 苓桂术甘汤主之， 肾气丸亦主之。”常用方剂有苓桂术甘汤、肾气丸等。
1.2 上气道咳嗽综合征 （upper airway cough syndrome, UACS）。
上气道咳嗽综合征是指各种鼻、咽、喉疾病引起的一种以咳嗽为主要表现的临床综合征。主要特征为：咳嗽、鼻塞、咽痒、咽有异物、频作清嗓， 或鼻后滴流感等[4].本病亦跟外感风邪有关， 由于风邪疏散不全， 留恋于肺， 壅塞肺系， 侵及鼻窍， 致窍闭咽塞， 肺气不宣不肃， 诸气上逆于肺致咳[10].针对鼻源性UACS, 当以疏风散寒、化湿通窍为大法；若见患者有鼻痒、喷嚏连作、鼻流清涕， 受凉或遇刺激性气体易作， 多属气虚或肺阳不足， 此类患者易自汗、怕风， 常复入苍耳子散、参苏饮、玉屏风散；偏于阳虚夹寒者， 则可参入麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤。若频流浓涕浊涕， 兼见咯吐黄粘痰， 舌苔黄腻或浊腻， 此为肺热夹湿， 加用千金苇茎汤、薏苡附子败酱散化裁。针对咽喉源性UACS, 若患者自觉咽干作痒， 痰少不易咳， 咽部有异物感， 咽部充血， 咽后壁淋巴滤泡增生者， 可选用麦门冬汤、半夏厚朴汤加减；咳嗽久延不愈， 出现咽有异物梗阻感， 舌质紫黯等症， 此乃痰阻血瘀之机， 故在宣肺通窍的同时， 加用化瘀散结之法， 可配合当归贝母苦参丸、消瘤丸等。
1.3 嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis, EB） .
嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞 （Eos） 浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 临床主要表现为慢性刺激性咳嗽[4].本病主要是因外感风寒后失治或误治， 风寒犯肺， 稽留不散， 肺失宣降而成慢性咳嗽。主要临床特征是患者除咳嗽外， 大多数感觉到咽痒咽干不适。患者长期刺激下干咳， 日久终致肺津不足， 属于内伤咳嗽范畴。《景岳全书·咳嗽》提出：“内伤之病多不足， 若虚中夹实， 亦当兼清以润之”, 治疗当以辛甘润肺， 调畅气机为其大法。方选贝母栝楼散、柴前连梅煎以润肺。若兼见晨起口黏腻， 心胸烦闷尤为明显， 舌苔白黄腻偏厚， 此因湿热郁肺、肺气失宣而发， 治以清化湿热、宣畅肺气， 方选麻黄连翘赤小豆汤加减。若夜寐欠安， 心中有“不快”之苦， 时欲深呼吸以减轻“气闷”, 可再合栀子豉汤。
1.4 胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related cough, GERC） .
胃食管反流性咳嗽是由于食管下段括约肌松弛， 胃酸和其它胃内容物反流进入食管， 刺激食管远端黏膜丰富的咳嗽感觉器， 或反流物的微量吸入或大量吸入， 导致以咳嗽为主症的临床表现[4].《素问·咳论》曰：“胃咳之状， 咳而呕”, 《备急千金要方·咳嗽第五》曰“食饱而咳”, 意思是在咳嗽的过程中伴胃气上逆， 可表现为恶心、泛酸、嗳气、呃逆等诸症。病机乃中焦气机升降失司， 肺失宣肃， 肺气上逆作咳。与胃失和降、肺失肃降密切相关， 治当恪守“和胃降逆， 理气止咳”的原则， 代表方为旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤。若反酸明显， 可合左金丸；若咳吐黄痰， 兼见便秘、舌红苔黄略厚， 可予大柴胡汤合小陷胸汤。若患者素来胃弱， 食多则胀， 脉微弱无力， 舌淡苔白而稍腻， 半夏厚朴生姜人参甘草汤以补虚除满。若脾胃虚寒， 当予黄芪建中汤。
1.5 感染后咳嗽 （post-infectious cough, PIC） .
感染后咳嗽是由呼吸道感染引起， 感染控制以后仍迁延不愈的一类咳嗽， 可以持续3~8周， 甚至更长时间。症状以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主， 常兼见咽部痒感、阻塞感或不适感， 伴或不伴胸闷， 在受凉或吸入冷空气及刺激性气体或烟尘时症状加重。中医认为人体感受外邪后， 外邪未除， 侵入肺系。肺失宣发与肃降， 肺气壅塞， 气逆于上而发咳嗽。六淫邪气均可导致感染后咳嗽， 表邪克肺， 肺失宣降。治当尊吴鞠通《温病条辨》“治上焦如羽， 非轻不举”的原则， 切忌闭邪留寇。此时多是外邪已去大半， 余邪留恋。方选三拗汤、止嗽散以疏风散邪， 宣肺止咳为主。若咳嗽不愈， 化热灼肺， 出现咳嗽， 痰黄 （或白） 质黏， 伴有身热不解、咳逆气急、口渴等症状， 可选用麻杏石甘汤。若咳嗽日久不愈， 正气必虚， 病邪内侵， 出现时有发热， 并伴有胸胁不适、饮食不佳、心烦恶心等表现， 此乃发散太过或关门留寇导致邪气内陷于少阳。正如《石室秘录》云：“人病久咳不已， 无不以为邪之聚也， 日日用发散之剂而不效者何？气散故矣。气散矣， 而仍用散药， 无怪乎经月而不效也”.此类咳嗽， 当用轻清之品， 少少散之， 小柴胡汤正适合。当然， 支原体感染亦是感染后咳嗽常见病因， 机体免疫功能差的小儿常见， 证型以风邪久恋、痰热壅肺和痰湿蕴肺为主， 前2种证型参考前法， 若以痰湿为重， 兼夹热邪， 可选用达原饮；若素体阳虚， 且长期使用抗生素， 导致“形寒饮冷、肺阳亏虚”, 可以使用苓甘五味姜辛汤[11-12].
以上疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%[13-15], 然而， 有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后， 病因仍无法明确。此外， 慢性咳嗽还可引起心血管、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症， 如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等[6,16].对于上述无法明确病因， 甚至出现并发症的情况， 当仔细采集病史、症状、体征， 在辨病机、辨方证的角度获取辨证思路， 以期取得疗效。
2 辨病机。
《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳， 非独肺也”, 《河间六书·咳嗽》又云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气， 皆令人咳嗽”, 《诸病源候论》又将咳嗽分为十咳。咳嗽病因病机繁多。至明·张景岳才在《景岳全书·咳嗽》中将咳嗽病因分为外感、内伤两大类。其实， 不论是外感咳嗽还是内伤咳嗽， 总病机不离肺失宣降。正如陈修园《医学三字经·咳嗽》云：“诸气上逆于肺则呛而咳， 是咳嗽不止于肺， 亦不离于肺也”.
肺为“娇脏”, 不耐寒热， 易受邪气侵袭而引发咳嗽， 此属外感咳嗽， 常兼表证， 病机为邪犯于肺， 肺气上逆。多数学者认为， 慢性咳嗽总属内伤咳嗽范畴[17-18], 其病因病机更为复杂多变， 外感六淫、饮食起居失常、失治误治， 脏腑气机不利、脏腑内伤、祛邪不尽， 风邪、寒饮等邪气内伏， 复由六淫之邪及粉尘、异味等外邪引动于肺， 肺气上逆， 均可使咳嗽反复发作或加重， 迁延不愈[19].而在临床实践中， 常常是外感和内伤兼夹， 有外感迁延误治转为内伤， 有内伤又外感六淫， 内外合邪；久咳者不惟正虚， 其中不乏有邪实者， 即便是正气亏虚， 也多兼邪气留恋。正如洪广祥所言：“正虚邪实气机逆乱为慢性咳嗽全程病机”[20].
笔者认为， 尽管慢性咳嗽病因复杂多变， 但病机要素不外乎风、痰、火、虚四端。外感六淫、脏腑气机不利均可导致邪实， 在慢性咳嗽发病过程中， 风、痰、火、为主要邪实要素， 其他病理因素， 诸如寒、热、瘀等， 均可以与风、痰、火兼夹或者由风、痰、火转化而来。邪实气机逆乱日久， 又可造成、甚至加重脏腑虚损。
2.1 风。
风为六淫之首， 为百病之长， 其他外邪多随风邪侵袭人体， 或挟寒、或挟热、或挟湿， 其中尤以风邪挟寒居多， 正如张景岳说“六气皆令人咳， 风寒为主”, 《医学心悟》中亦载“咳嗽之原， 多起于风寒……咳嗽之因， 属风寒者十居其九……”.并主张采用止嗽散治疗“诸般咳嗽”.临床上许多风寒犯肺咳嗽， 经治疗仍迁延难愈， 实乃邪气阻结于内， 不得透散也。仅用止嗽散其透散作用略显不足， 须加用发散风寒药， 即三拗汤。正如《金匮翼·咳嗽统论》云：“咳嗽经年不愈， 余无他症， 服药无效者， 得三拗汤恒愈。”此外， 风热犯肺者以桑菊饮加减， 风燥犯肺者以清燥救肺汤加减。若咳嗽日久， 气分微热， 胸闷微烦， 心中懊恼不可名状者， 予栀子豉汤清热除烦止咳。
2.2 痰。
痰是与咳嗽的病理产物， 亦是与咳嗽最相关的病理因素， 容易阻塞气机。《医门法律》云：“咳嗽必因之痰饮， 而五饮之中， 膈上支饮， 最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽， 即无外邪， 而支饮渍入肺中， 自足令人咳嗽不已”.此述足以阐述咳嗽与痰饮的密切关系。若咳嗽痰多色白， 倦怠乏力， 兼见胸闷气短， 证为痰浊内盛， 胸阳不振， 则取《金匮要略·胸痹篇》瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊、豁痰宣痹；若痰浊郁而化热， 兼见胸闷心烦， 口干口苦， 痰黄质黏者， 可予小陷胸汤；若见口干喜冷饮， 痰少而黏， 大便困难者， 则予千金苇茎汤清宣肺痹， 清肠润下；稠痰， 喉鸣且听诊为干啰音者， 宜射干麻黄汤；稀稠混合痰， 听诊为干湿啰音者， 厚朴麻黄汤主之；痰胶黏难出， 量多， 咳逆倚息不得卧如皂荚丸；痰黏质坚， 黛蛤散治之。稀薄痰必使之稠化， 当如《金匮要略》中言“病痰饮者， 当以温药和之”, 用温法， 方用平胃散、茯苓桂枝白术甘草汤。“伤寒表不解， 心下有水气， 干呕、发热而咳”, 咳泡沫样痰用小青龙汤；若气机不畅、水饮内停， 兼见胸闷气喘， 痰白质稀， 口淡不渴， 腹胀便结者， 投以葶苈大枣泻肺汤、《千金》下气汤以下气逐饮、泻肺平喘；若素体阳虚， 痰浊从阴寒化， 症见胸闷恶寒， 形寒肢冷， 口淡不渴或渴喜热饮， 则予枳实薤白桂枝汤温阳散寒， 宽胸行气；太阳受邪而病， 卫阳滞而难行， 日久而营血瘀滞， 形成痰瘀互结之势， 则可见胸闷胸痛， 咳嗽气喘， 甚则难以平卧， 舌质紫暗， 兼有瘀斑， 苔腻， 脉滑等， 予血府逐瘀汤祛瘀宣痹， 化痰通络。
2.3 火。
病邪郁久可化火而引发咳嗽， 清·沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“久咳者， 属郁……郁嗽， 即火嗽也。”痰、食等均可郁久化为火嗽。痰火火嗽者， 症见咳嗽， 痰黄黏稠， 难以咯出， 口渴， 烦躁不安， 大便干结， 舌红， 苔黄腻， 脉滑数；可用千金苇茎汤、小陷胸汤加减。食火火嗽者， 症见咳嗽， 伴见腹胀腹热， 手足心热， 夜卧不宁， 睡中头额汗出， 口热口臭， 大便秘结， 舌质红赤， 苔厚腻， 脉滑数；可予小陷胸汤、保和丸改汤剂加减。陈良夫[21]又云：“肺为华盖， 诸经之火， 皆能乘肺而为咳”.正如《素问·咳论》云：“五脏之久咳， 乃移于六腑”, 即各脏之咳均可通过表里关系传及胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦， 而腑自身之火亦可致咳。“久咳不已， 三焦受之”, 治当以清解三焦郁火， 以小柴胡汤为主方加减。若肝气升发太过， “气有余便是火”, 而致木火刑金， 肺失清肃而出现咳嗽。此类咳嗽常表现咳嗽无痰， 口苦而干， 伴胸胁胀满， 大便秘结， 小便黄赤， 舌苔薄黄质红， 脉滑或弦数， 多予龙胆泻肝汤；若咳声嘶哑， 痰少而黏， 甚则无痰， 心烦易怒， 腰膝酸软， 眩晕耳鸣， 舌红少苔， 脉弦细数， 属肝阴虚火， 可予一贯煎加减滋阴清火。
2.4 虚。
慢性咳嗽， 迁延日久， 势必耗伤肺之气阴， 再因饮食失调、情志不遂可致脏腑功能失调， 最终出现脏腑虚弱， 主要表现为脾虚和肾虚。
2.4.1 脾虚。
脾运化水谷精微于肺， 肺则“朝百脉”而输精于周身， 二者相互为用。《本经疏证》言：“咳虽肺病， 其源实主于脾， 惟脾家所散上归之精不清， 则肺家通调水道之令不肃。”意为脾胃虚弱， 水液失运， 成痰化饮， 内储于肺或循经犯肺， 此即“脾为生痰之源， 肺为贮痰之器”, 肺气宣降失司则久咳难愈。脾气虚弱时临证常见：患者易外感， 疲乏， 纳少， 便溏， 咳嗽声低气弱， 痰稀白， 脉弱无力， 宜以六君子汤， 或合玉屏风散等化裁， 达培土生金之功。正如《医学心悟》所云“肺属辛金， 生于己土， 久咳不已， 必须补脾土以生肺金。”
2.4.2 肾虚。
《症因脉治》又谓：“肾虚咳嗽之因， 由劳伤肺气， 则金不生水；有色欲过度， 则真阴凅竭， 水虚火旺， 肾火刑金；有真阳不足， 水泛为痰， 则肾经咳嗽作矣。”由肾致咳者， 或因肾精亏耗， 肾水不足， 肺失清润， 或因命门火衰， 水泛为痰， 上渍于肺；或因肾之阴阳亏虚致肺之气阴不足或亏虚。必当滋养肾阴， 补养肾阳。肾阴充足则水能润金， 并使肺之气阴不受其损；肾阳得运则阴液蒸化以润养肺脏。此即中医之肺肾“金水相生”理论的体现。中医肾咳常予以金匮肾气丸、金水六君煎、生脉地黄汤、百合固金汤等方剂随证化裁。张景岳指出：“五脏之伤， 穷必极肾”, 故预防疾病复发在治病环节更为重要。以“治喘咳不离于肺， 不只于肺”和“发时治肺， 平时治肾”之说， 从补肾入手， 在缓解期着重温补肾阳， 亦可调治无肾虚证者。
总之， 慢性咳嗽在后期出现脾虚、肾亏等证候时， 根据临床辨证分别予健脾、补肾等治法以达到培土生金、金水相生， 以期恢复肺的宣发肃降功能。
3 辨方证。
方证是用方的指征和证据。方证相应论首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方证相应者， 乃服之。”方证相应论强调方与证的相应性， 具有针对性强、执简驭繁的特点。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也， 如其中的， 一举贯革， 如不中的， 弓劲矢疾， 去的弥远。”故胡希恕先生曾提出“方证是辨证的尖端”.辨证论治是讲理法方药， 方证相应是方药法理。即有是证用是方， 无是证去是方[22-23].如果方证相应， 则是必效方。如果方证不相应， 是无效方。下面列举笔者临床常用经方方证。
3.1 六味小柴胡汤。
六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后的加减法， 方药组成：柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子。咳嗽特点：咳嗽往往由刺激性气体诱发；病变部位在喉：天突穴对应的位置；咳嗽， 咯少量白痰。主要临床表现为：咳嗽往往迁延不愈；自觉胸膈胁肋部位胀满不舒， 食欲减退， 不思饮食；兼见大便变稀， 气味不重， 次数增多；舌质淡嫩而不红， 舌面水滑而不干， 脉象沉紧或弦而不洪大。临床运用效果较佳[24].其实运用本方治疗咳嗽早有记载， 《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元佑二年， 时行无少长皆咳， 服此 （六味小柴胡汤） 皆愈”.
3.2 止嗽散。
止嗽散出自清代程钟龄《医学心悟》， 方药组成：紫菀、荆芥、百部、白前、陈皮、桔梗、甘草。止嗽散原为治疗外感咳嗽而设， 风邪挟寒阻于咽喉， 咽痒刺激而引发咳嗽， 一般具有外感咳嗽的指征：咳嗽、咳痰、咽痒。但其“温润平和， 不寒不热， 既无攻击过当之虞， 又有启门驱贼之势。是以客邪易散， 肺气安宁”, 对风热、风燥、痰湿偏盛的咳嗽也很有效， 亦可用于诸多内伤咳嗽， 原书中详述了随症加减， “若暑气伤肺， 口渴烦心溺赤者， 其症最重， 用止嗽散加黄连、黄芩、花粉以直折其火。若湿气生痰， 痰涎稠黏者， 用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿。若燥气焚金， 干咳无痰者， 用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁以润燥。”止嗽散虽治“诸般咳嗽”, 但临证用方需把握以下原则： （1） 治疗外感咳嗽较内伤咳嗽效速； （2） 不论外感、内伤， 偏寒咳嗽较偏热咳嗽效果好； （3） 内伤、外感咳嗽， 痰多较痰少或干咳无痰效好。总之， 此方治疗外感痰多邪实之咳嗽效果优良。
3.3 桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝加厚朴杏子汤出于《伤寒论》， 曰：“太阳病， 下之微喘者， 表未解故也， 桂枝加厚朴杏子汤主之”, “喘家作， 桂枝加厚朴杏子佳”.桂枝加厚朴杏子汤为《伤寒论》中治疗咳喘的经典方剂之一， 由桂枝、芍药、甘草、杏仁、厚朴、生姜、大枣组成。因该方是由桂枝汤为基础， 加上厚朴、杏仁而成， 故该方具有扶正祛邪、调和营卫的作用。咳嗽往往合并虚性证候， 常表现为：咳嗽伴胸闷、喘息， 痰多而白， 自汗、恶风， 舌质淡， 苔白， 脉缓。自汗、恶风、脉缓多为脾虚表现， 故临证中不论咳喘新久， 见咳喘合并自汗恶风脉缓者皆可用本方。因该方中含有降肺气的杏仁， 若大便比平常偏干， 则更宜选用该方。
3.4 半夏厚朴汤。
半夏厚朴汤是《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中的1首方剂， 方药组成：半夏、生姜、茯苓、厚朴、苏叶。原文记载治疗“妇人咽中如有炙脔”, 即被后世认为是治疗“梅核气”的专方。半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方， 加入解表散寒的苏叶、降逆行气的厚朴而成。小半夏加茯苓汤为温化水饮的基础方剂， 而临床上久治不愈顽固性咳症多为水饮上逆所致， 是故在治疗过程中， 当尊“病痰饮者当以温药和之”.水饮上犯， 气郁痰饮交阻于咽中， 再因“百病皆因痰作祟”, 故黄煌教授提出本方的临床表现以自觉症状为主， 如咽喉异物感、胸闷、食欲不振、胃脘不适、情绪异常、恶心、头晕、喘咳、异常感觉等， 一般没有严重器质性疾病[25-26].而本方治疗咳嗽的特点是：外邪内饮所致咳逆， 咽喉不适， 口干不欲饮。
3.5 麦门冬汤。
麦门冬汤为张仲景《金匮要略》治疗虚热肺痿之主方， 主治肺胃阴虚引起的久咳。咳嗽日久， 大都经过解表剂或抗生素使用后， 咳嗽难停， 内生火热， 置于肺胃， 烁干内液， 肺胃阴伤， 津不上承， 因此麦门冬汤所治咳嗽的特征为：干咳、少痰、痰黏难咯、咽喉干燥不利， 甚则咽干声哑。舌苔脉象通常为舌红少苔， 脉象虚数等。麦冬甘、微苦， 微寒， 药效平和柔润， 其长于益胃生津， 又能清肺润肺， 所以在应用麦门冬汤时麦冬量要足够。故《本草新编》云：“盖火伏于肺中， 烁干内液， 不用麦冬之多， 则火不能制矣；热炽于胃中， 熬尽其阴， 不用麦冬之多， 则火不能息矣。”而方中其余几味药， 如人参、大枣、甘草、粳米、半夏等皆为调补中焦之药， 以治病求本。喻嘉言曾言：“此方 （麦门冬汤） 治胃中津液枯燥， 虚火上炎之证， 治本之良法也。凡肺病有胃气则生， 无胃气即死。胃气者， 肺之母气也……”.
3.6 小青龙汤。
小青龙汤方始载于张仲景《伤寒论》， 由麻黄、桂枝、芍药、五味子、干姜、细辛、半夏、甘草组成。主治“伤寒表不解， 心下有水气”, 其方证为：恶寒怕冷， 伴或不伴发热， 无汗出， 舌白， 苔滑， 脉浮紧等主要表证仍在；且寒饮留于胸中， 上凌于肺而致咳嗽。咳嗽特点为：“久咳涎沫”, “欲呕”, 即咳嗽时间长， 咳吐质稀如水的泡沫样痰， 或流清涕， 常伴咽痒， 咳甚恶心欲吐。若“咳而上气， 烦躁而喘”, 咯黄痰， “不思食”等， 表明有热证， 可予小青龙加石膏汤。
3.7 射干麻黄汤。
射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》， 原文主治“咳而上气， 喉中水鸡声”, “咳而上气”的临床表现是以咳嗽、气喘为主， 证机是肺气不降而上逆；“喉中有水鸡声”的临床表现或是喉中痰鸣、或是胸中水鸣声， 证机是寒饮郁肺、痰气胶结。故射干麻黄汤与前文提及的小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂， 方证病机均为外寒内饮， 寒饮伏肺。二方的区别要点在于：小青龙汤以心下有水气为主， 射干麻黄汤以喉中水鸡声为主。前方的清涕滂沱， 咳痰清稀量多；而后方是由于气道痉挛产生喉中痰鸣， 发出声响。
3.8 六君子汤。
六君子汤出自《医学正传》， 方药组成：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏。该方健脾补肺， 主治脾胃气虚兼痰湿证， 是补土生金的代表方。《素问·经脉别论》谓“饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾。脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱。水精四布， 五经并行”, 阐释了脾胃的生理功能， 即“中央土以灌四旁”, 内伤久咳， 损伤脾土， 津液分布失调， 痰湿内生， “脾为生痰之源， 肺为贮痰之器”.此乃慢性咳嗽从脾论治的理论依据所在， 故在慢性咳嗽治疗过程中， 重视健脾是大多数医家的共识[27-28].脾气虚弱， 临证常见：患者咳嗽声低气弱， 痰多清稀， 易感外邪， 神疲乏力， 纳少便溏， 脉弱无力， 处方以六君子汤， 或合玉屏风散等化裁， 达培土生金之功。正如《医学心悟》所云“肺属辛金， 生于己土， 久咳不已， 必须补脾土以生肺金。”若兼夹肾虚， 可合六味地黄汤。对于老年性出现咳嗽伴小便失禁患者， 属于《素问·咳论》：“咳而遗溺”, 属于膀胱咳范畴， 与膀胱气化功能失司相关， 可用五苓散温阳化气。
4 验案举例。
4.1 咳嗽变异型哮喘案。
患者某， 女， 28岁。2017年3月14日初诊。主诉：反复咳嗽9月余， 加重伴气喘1周。患者诉2016年7月底受凉后出现咳嗽， 咯痰， 无发热， 当时在医院查血常规、胸片未见异常， 予强力枇杷露、西替利嗪、顺尔宁口服治疗， 停药后咳嗽加重。8月间断服用阿莫西林、头孢丙烯、急支糖浆、咽炎片、京都念慈庵等药物， 症状未见好转， 并且出现气喘， 随后住院， 查胸部CT平扫、肺功能、喉镜等均未见异常， 诊断为咳嗽变异型哮喘， 予莫西沙星、氢化泼尼松及雾化吸入解痉平喘类药物， 气喘缓解， 但咳嗽仍时有发作。患者出院后长期口服顺尔宁及吸入信必可都保， 症情时好时坏， 但咳嗽未完全停止。1周前外出受凉， 再次出现咳嗽伴气喘， 胸闷不显， 患者拒绝再次抗生素及激素治疗， 经朋友介绍求中医诊治， 刻下：患者咳嗽时作， 白痰， 量一般， 伴轻度气喘， 喉中无喘鸣， 怕风， 形体偏胖， 皮肤白， 活动后容易出汗， 纳食、夜寐可， 二便正常。舌质淡， 苔白， 脉浮缓。辨证属表邪束肺， 肺失宣宿， 治以解肌发表， 降气平喘， 拟桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝12 g, 赤芍12 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 炙甘草10 g, 厚朴9 g, 杏仁9 g.5剂， 水煎服， 每日1剂。药后患者诉气喘减轻， 后原方再进7剂， 改玉屏风散颗粒剂冲服近1月， 逐步将顺尔宁、信必可都保停用， 随访3月， 未有发作。
按：本案患者反复咳嗽长达9月， 西医各项检查未见异常， 考虑咳嗽变异型哮喘， 以激素和支气管舒张剂治疗未获全功， 一旦受凉， 症情反反复复。患者形体偏胖， 皮肤白， 易自汗， 脉浮缓， 乃典型的桂枝体质。其通常是受凉后咳嗽加重， 伴有轻度气喘， 符合《伤寒论》第18, 43条所云：“表未解”、“喘家作”, 笔者使用了桂枝加厚朴杏子汤， 药后咳嗽气喘明显减轻。已故教授刘渡舟曾认为本方最适用于喘证。此外， 通过患者微胖、肤白、自汗， 不难辨出其兼有脾虚证， 予玉屏风散颗粒冲服以健脾益气、固表止汗， 培土生金以固肺本。
4.2 胃食管反流性咳嗽案。
患者某， 女， 29岁。2017年10月31日初诊。主诉：咳嗽半年余。患者半年前无明显诱因下出现咳嗽， 痰少色白， 难以咳出， 时有胸闷， 日间咳甚， 前后予阿奇霉素、痰热清、氢化泼尼松等对症治疗， 咳嗽未见好转， 后查胸部CT平扫：未见异常， 肺功能显示：肺活量、潮气量及每分钟通气量正常范围；肺通气功能基本正常范围；支气管舒张试验阴性。后又经鼻咽镜、电子支气管镜检查， 未见明显异常。刻诊：患者咳嗽时作， 痰少质粘， 咽喉有异物感， 口干不欲饮水， 时有恶心、反酸， 平素易紧张， 纳食一般， 大小便正常。舌苔薄白， 稍腻， 脉弦滑。进一步查电子胃镜示：胆汁反流性胃炎。治以疏肝泻火， 理气和胃， 降逆止咳。处半夏厚朴汤合左金丸加减， 拟方如下：姜半夏10 g, 厚朴10 g, 茯苓15 g, 生姜10 g, 苏叶6 g, 黄连10 g, 吴茱萸3 g, 醋柴胡6 g, 炙甘草6 g.7剂， 水煎服， 每日1剂。二诊：患者诉药后恶心、反酸减轻， 咽喉异物感消失， 咳嗽时作， 予原方去黄连、吴茱萸， 再进7剂， 症情明显好转。
按：胃食管反流性咳嗽患者往往无明显反酸、嗳气等食管反流症状， 西医多经常规止咳治疗无效， 而后行食道24 h p H监测、电子胃镜等检查以协助明确诊断， 或经验性地予抑酸护胃治疗。该患者平素易紧张， 且咽喉部有异物感， 此乃情志不畅导致痰涎壅堵咽喉， 此即“梅核气”, 已故国医大师何任认为半夏厚朴汤长于治疗无形的气郁痰凝之证， 故可用之。另一方面， 患者出现恶心、反酸， 乃中焦气机升降失司， 胃气上逆所致。总之， 该患者的食管反流性咳嗽与肝火犯胃、胃失和降相关， 治当予半夏厚朴汤合左金丸以疏肝泻火以制酸， 理气和胃以止咳。
4.3 感染后咳嗽案。
患者某， 男， 74岁。2015年11月20日初诊。主诉：咳嗽咳痰3月。患者诉3月前感冒后出现咳嗽咳痰， 当时给予抗感染治疗后， 症情有所缓解， 但未彻底痊愈。患者诉一直间断咳嗽， 未予重视， 亦未予特殊治疗。1周前患者受凉后再次出现咳嗽加重， 无恶寒发热， 查胸部CT平扫未见异常， 服头孢克肟胶囊， 症情未见好转， 喷嚏频作， 伴流清涕不止， 咳嗽咯痰， 色白质稀， 易咳出， 痰中不带血， 纳食、夜寐可， 大便稍干， 小便正常。舌红， 苔薄白， 脉弦紧。辨证属于风寒袭肺， 水饮内伏。治以解表散寒， 温肺化饮。方用小青龙汤加减， 处方：姜半夏10 g, 五味子9 g, 干姜6 g, 肉桂3 g, 白芍12 g, 细辛3 g, 炙甘草6 g, 生麻黄6 g, 苦杏仁6 g.5剂， 水煎服， 每日1剂， 忌食生冷。二诊：患者诉已服药3剂， 咳嗽明显减轻， 嘱其停服剩余药物。后以六君子汤善后。
按：本例患者是感冒后出现咳嗽， 迁延不愈， 长达3月， 胸部CT检查未见异常， 且患者既往无特殊病史， 考虑感染后咳嗽。小青龙汤是治疗外寒内饮的基本方。该方以散寒蠲饮着称， 临床所治疗的往往为由风寒外邪和痰饮水气所引发的咳嗽、喘证等病种。该患者受凉后出现咳嗽、喷嚏频作， 外感风寒无疑；其伴流清涕不止， 咯稀白痰， 水饮内留， 故用小青龙汤解表散寒， 温肺化饮， 方证相应， 疗效显着。小青龙汤又为治疗“形寒饮冷则伤肺”所致咳嗽之主方， 所以在使用该方的时候当注意外避虚邪贼风， 内忌过食生冷， 避免病情复发。患者痰多， “脾为生痰之源”, 故予六君子汤健脾胃， 培土气以消痰源。
5 总结。
慢性咳嗽作为临床上的最常见问题， 越来越成为广大临床医生关注的问题。自中华医学会2005年制定《咳嗽的诊断与治疗指南》以来， 在辨证论治的基础上结合西医学的不同病因进行辨证与辨病相结合治疗， 取得较好的效果。中医中药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验， 但多数停留在对症治疗的层面， 且学说纷呈， 辨证不一， 治法各异， 处方众多， 同时缺乏严格的循证医学研究数据， 证据的级别普遍较低[29].传统中医比较重视辨证论治， 其病机要素不外乎风、痰、火、虚4端。经方在慢性咳嗽中广泛运用， 由于其组方药味偏少， 配伍精当、疗效显着， 有利于准确把握“病”与“证”的指征， 故其治疗重点在于方证对应。就目前关于经方治疗慢性咳嗽的研究来看， 主要涉及名医经验、验案赏析、临床观察等， 临床研究缺乏规范地随机对照试验， 缺乏证据级别高的临床研究。有学者认为临床想取得良好疗效的前提则在于对疾病病因病机及其演变规律的深刻认识， 在于对经方客观指征及其关键药证的深刻把握[30], 本文拟通过从辨病因、辨病机、辨方证3个角度探讨慢性咳嗽的治疗思路与方法。今后应采用循证医学的方法， 辨证辨病相结合， 处方用药亦要结合现代的中药药理知识， 搞清楚中医药治疗咳嗽的现代机制， 挖掘出一些指征明确、疗效肯定的有效处方， 通过循证医学依据， 更好地服务广大患者。
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