乳腺导管造影在乳头溢液患者中的应用价值

　　【摘 要】目的：乳头溢液的患者逐年增多，查找病因及有效治疗非常重要，探讨乳腺导管造影对于乳头溢液患者的诊断价值。方法：回顾我院30例乳头溢液患者经乳腺导管造影检查，采取以下流程：问诊→签署知情同意书→患者平卧，常规消毒 →轻压乳腺，找到溢液孔进针乳管内→回吸观察确定是否在溢液的乳管内→注入泛影葡胺量约0.1-0.2ml→乳腺钼靶检查→嘱患者将造影剂挤出→诊断。结果：导管扩张合并导管内乳头状瘤15例，导管扩张合并导管内癌3例，单纯导管扩张12例。结论：乳腺导管造影可直观显示溢液导管内情况，可直接诊断导管扩张，间接诊断导管内占位，为临床下一步诊治提供了有力依据。
　　
　　【关键词】乳腺导管造影；乳头溢液
　　
　　目前乳头溢液患者较多，乳头溢液检查方法有乳腺导管造影、乳腺彩超和乳管镜等，乳腺导管造影具有显示病变直观、定位定性准确、能观察病变导管远端情况、检查和诊断技术要求不高等优势，因此我院开展了乳腺导管造影检查。回顾我院2016年5月--2017年10月30例乳头溢液患者，全部行乳腺导管造影检查。
　　
　　1 临床资料与方法
　　
　　1.1 临床资料：乳头溢液30例，均为女性患者，年龄在30-70岁之间，中位年龄55岁。
　　
　　1.2 方法
　　
　　1.2.1准备材料： 5ml注射器1个， 76%泛影葡胺水溶液1支，专用针头，酒精，棉签，洞巾等。
　　
　　1.2.2流程：问诊（哪侧溢液、单孔还是多孔溢液、 溢液量、颜色及性质等）→签署知情同意书→患者平卧，常规消毒 →轻压乳腺，找到溢液孔进针乳管内（不同性质的溢液要求分别检查）→回吸观察确定是否在溢液的乳管内→如正确注入泛影葡胺量约0.1-0.2ml→乳腺钼靶检查（轴位+侧位）→嘱患者将造影剂挤出→诊断。
　　
　　2 结果
　　
　　导管扩张合并导管内乳头状瘤15例，导管扩张合并导管内占位3例，单纯导管扩张12例。其中15例导管扩张合并导管内乳头状瘤经过手术病理证实，3例导管扩张合并导管内占位经过手术病理证实为导管内癌。
　　
　　3 讨论
　　
　　非妊娠、哺乳期出现乳头溢液的患者均应做相关检查。检查方法主要有乳腺导管造影、乳腺超声及乳管镜等。各自的优缺点：1、乳腺导管造影显示直观，定位方便，检查准确，Hou 等[1]报告 176 例有乳头溢液、无包块的乳腺癌，经乳腺导管造影检查的准确率为 91.4%;还有乳腺导管被造影剂充盈后能清晰显示，常规钼靶摄影、超声及MRI 检查不能发现的导管内细微结构及病变范围[2];乳腺导管造影因患者自身乳管特殊情况及医务人员检查技术等原因会不成功，还有相对于乳管镜是间接显示病变。2、乳腺超声无创检查，对于导管扩张检出率高；受检查医务人员技术影响，定位没有造影直观，有时不容易发现导管内占位性病变。3、乳管镜显示直观准确，可取活检；有创检查，病变的远端有时无法显示。乳腺导管内视镜检查应用于 20 世纪 90 年代，它为乳头溢液病因诊断提供有力手段。但乳管内视镜对导管粗细要求较高，进入三级导管较困难[3],对末梢导管检查不满意，而且费用较高，患者较痛苦，目前在国内尚未普及。以上3种检查方法可互补，检查结果更为准确。乳腺导管造影的禁忌症：急性炎症、哺乳期及对造影剂过敏者。乳头溢液性质有浆液性、血性、水样、乳汁样等；颜色有（淡）黄色、透明、咖啡色、淡血性、暗红色等；其中乳汁样常见于导管扩张，其它可见于导管内乳头状瘤、导管原位癌、感染及内分泌因素等。 正常乳腺导管造影表现：主导管→输乳窦→分支导管（2级、3级）→腺泡，导管遵循由粗到细，主导管最粗直径1.2-8mm,2级0.93mm,3级0.6mm. 超过此标准即可诊断为导管扩张。导管分布自然，粗细均匀，无充盈缺损及狭窄、截断，管壁光滑。乳头溢液常见疾病有导管扩张、导管内乳头状瘤和导管内癌等。单纯导管扩张表现为导管管径普遍增宽，管壁光滑，未见僵硬，有时见柱状和囊状扩张。导管内乳头状瘤是起源于导管上皮的良性肿瘤。单发多见，也可多发。好发主导管、2.3级分支导管，可血性溢液。圆形或类圆形充盈缺损，远端导管可扩张，边缘光滑，可见杯口状截断。恶变率6-8%.多发乳头状瘤较单发易恶变。 如管壁破坏、浸润提示恶变。 分为管内型、囊内型、实体型3型。管内型：管内充盈缺损呈米粒状，单发或多发，其长轴与管腔长轴一致，边缘可呈杯口状。囊内型：囊状导管扩张，其内可见充盈缺损，单发或多发。实体型：病变较大，病变处导管扩张呈囊状。 3、导管内（乳头状）癌可见血性溢液及结节，乳腺癌出现血性溢液时说明已侵犯导管，造成管壁不规则浸润、虫蚀样破坏、僵硬狭窄、充盈缺损、近端导管扩张、主导管及部分分支导管中断、管壁破裂造影剂进入间质内。有时肿瘤破坏导管会造成对比剂渗漏至乳管附近或肿瘤坏死腔内形成潭湖状、片状外溢现象，谓之“潭 湖征 ”,也是导管内癌的表现之一。导管内乳头状瘤与导管内癌鉴别诊断如下表：
　　
　　乳腺导管造影关键点：找对溢液孔，进针时要轻柔，回吸确定是否在溢液孔里，注入造影剂量要少，我院钼靶检查轴位和侧位。
　　
　　注意事项：
　　
　　1、注射器应先排空气体，防止气泡进入乳管内
　　
　　2、注射对比剂不要过多，一般0.1-0.2ml,患者感觉胀疼即可，不要强行注入，防止造影剂外溢。
　　
　　3、进针时要轻柔，如患者感觉疼的较严重，应调整针的位置和角度或重新进针，防止穿破乳管。
　　
　　总之，乳腺导管造影是乳头溢液患者的有效检查方法之一，能及时准确发现病变，给临床下一步治疗提供可靠的依据，意义重大。

　　参考文献

　　[1] Hou MF，Tsai KB，Ouyang F，et al. Is a one step operation for breast cancer patients presenting nipple discharge without pal- parble mass feasible[J].Breast，2002，11（5）：402-407.
　　[2] 徐开野.乳腺疾病影像诊断与治疗[M].上海：上海科技教育出 版社，1996：74-86.
　　[3] 鄒群.乳腺导管造影术在乳腺导管系统疾病诊断中的应用[J].同济大学学报：医学版，2006，27（1）：93-94.