肝移植术后谵妄的临床分析及干预

　　肝移植是目前终末期肝病最有效的治疗方法[1],但术后早期精神障碍并发症发生率为30%,其中以谵妄多见,发生率13%[2].谵妄延迟了恢复时间和ICU住院天数,增加了并发症的发生率及住院医疗成本[3].因此,了解分析谵妄发生的相关因素,并给予积极干预,预防和减少术后谵妄的发生,是有重大意义的.为此本文进行相关研究,现报告如下.

 

　　1对象与方法

 

　　1.1研究对象

 

　　从2014年1月-2016年12月在武汉大学中南医院肝胆疾病研究院接受原位肝移植(orthotopiclivertransplantation,OLT)的患者142例,排除二次OLT及术后24h内死亡者3例.126例(88.7%)作为观察对象.其中男84例,女42例,年龄(48.5±10.3)岁.肝癌、肝占位48例,急性肝衰竭42例,肝炎肝硬化27例,酒精肝5例,自身免疫性肝炎3例,淀粉样病变1例.文化程度:大专以上文化73例,初高中文化48人,小学文化5人.

 

　　1.2方法

 

　　由经过培训的1名主治医生和1名主管护师每日使用重症监护谵妄筛查表(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist,ICDSC)进行评估两次,再结合患者的性别、年龄、文化程度等一般资料进行评估.如果患者意识变化为:无反应或只对加强的和重复的刺激有反应,该期间暂时停止评估,当患者对轻度刺激有反应时使用ICDSC进行评估.

 

　　IDCSC从以下8个方面进行评估:患者意识变化水平改变或波动;注意力不集中:进行注意力筛查时,需作短暂的视觉或听觉测试;定性力障碍;幻觉-幻想性精神状态;精神运动型激越或阻滞;不恰当的言语和情绪;睡眠-觉醒周期失调;症状波动.每项各1分,总分8分,当评分≥4时诊断谵妄.根据诊断结果结合病人情况,采取干预措施.

 

　　2结果

 

　　本组126例患者通过上述方法评估,共发生术后谵妄16例,发生率12.7%.其中活动过多型11例、活动过少型2例,混合型3例.症状最早出现在手术后第2天,最迟出现在第13天.男性患者14例发生率11.1%,女性患者2例发生率1.59%.小于30岁患者0例,30-60岁患者12例发生率9.52%,大于60岁患者4例,发生率3.17%.大专以上学历7例发生率5.56%,初高中以上学历6例发生率4.76%,小学文化2例发生率1.59%.16例患者均有认知障碍,发生率12.7%,16例患者均合并不同程度和不同部位的感染,发生率12.7%.根据评估的结果采取了积极的干预措施,15名患者在谵妄症状发生24-96h内缓解.1名患者在术后5d死亡.

 

　　3讨论

 

　　3.1谵妄的可能原因

 

　　①男性患者心理压力承受能力较弱,不主动表达自己的想法和情绪,男性患者较女性患者更容易发生瞻妄.

　　②中老年肝移植术后患者容易发生谵妄[4].

　　③发生认知障碍的术后患者容易发生谵妄[4].

　　④肝移植患者合并感染的患者为高发人群[4].对于用ICDSC诊断为谵妄的患者,应尽早采取干预措施,以避免意外发生[2].

 

　　3.2非药物的干预

 

　　①在患者手术清醒后,告知手术的信息,熟悉监护室环境,安排家属探视,消除患者焦虑、紧张的情绪.

　　②告知患者监护仪导线的作用及各留置引流管路的作用及注意事项,及时与患者沟通,满足患者基本生理、心理的需要.

　　③告知患者及家属疾病康复的相关知识,建立患者及家属康复的信心.

　　④营造安静舒适的环境.调低监护报警音量,仪器报警及时处理,合理安排音乐的播放转移患者注意力[5,6],保持患者良好睡眠形态.

　　⑤延长家属探视时间,对于谵妄发生或有发生倾向的患者可由家属陪伴,在病情稳定的情况下尽早转离监护室.

　　⑥医务人员讲话亲切,不要用过激语言刺激患者.

　　⑦谵妄患者手术后剧烈活动增多,增加了非计划性拔管及血管吻合口出血的风险.再告知患者家属并签署知情同意书的情况下使用约束手套、约束带.

　　⑧严密监测生命体征,引流管的量、色、性状、温度及伤口情况.维持患者水、解质平衡、酸碱的平衡[7].

　　⑨监测免疫抑制剂药物浓度[8].

 

　　3.3药物的干预

 

　　①对于肝移植术后患者可以小剂量使用奥氮平,2.5mg每晚口服1次,每2d增加2.5mg,总量不超过10mg[9].预防患者因焦虑产生的精神状态的改变.

　　②肝移植术后患者因为环境的改变、手术时间长、机械通气、睡眠-觉醒周期失调等因素,可根据患者情况使用镇痛、镇静药物,在进行镇静、镇痛时采用RASS量表,及时评估镇静水平,保持RASS在-2--3,防止过度镇静或镇静过浅.

　　③有些镇静、阵痛药物容易引发谵妄,必要时减少或停止镇静药物的使用.

　　④本组使用佑美托米啶0.5μg/(kg·d)静脉微量泵,调节患者睡眠周期,效果良好[10].有研究表明谵妄的发生会增加医院病死率,也会对患者产生远期影响[4,11].对患者及时、正确的评估,尽早干预,是可以预防谵妄的发生.

 

　　参考文献

 

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