1例留置10年输尿管内支架取出的经验与教训

　　关键词：输尿管内支架；铸型结石
　　
　　1病例介绍
　　
　　患者，男，35岁。主诉：间断右腰腹疼痛1月余。既往10年前因“泌尿系结石”在南昌某医院行“输尿管镜碎石取石术”.现病史：患者于1月前无明显诱因突然发作右腰腹疼痛不适，间断发作；3d前再发右腰腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴尿频、尿急、尿痛，未见明显肉眼血尿，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热。急赴咸宁市第一人民医院行CT示：右侧肾盂、输尿管、膀胱改变，考虑为内置管术后并发结石可能；右侧输尿管炎性改变；未行其他治疗，来我院求诊，门诊检查后以“①右侧尿路内支架管术后多年；②右肾结石并右肾中重度积液；③膀胱结石；④左肾小结石；⑤尿路感染”收入院。查体：T37.0℃，P72次/min,R20次/min,BP120/80mmHg.腹平软，肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅检：泌尿系彩超示：右肾结石、右肾积水、右输尿管上段扩张；CT示：右侧肾盂、输尿管、膀胱改变，考虑为内置管术后并发结石可能；右侧输尿管炎性改变。我院泌尿系彩超示：①右肾多发结石并右肾中重度积水；②膀胱结石；③右侧尿路内支架管置入术后；④左肾小结石。尿液分析示：血3+,尿蛋白2+,白细胞3+.腹透+KUB+IVP示：①右肾盏肾盂结石并右肾积水；②膀胱结石、右侧尿路内支架管置入术后；③右肾泌尿功能减退。肝功能示：总胆红素20.2μmol/L,直接胆红素7.5μmol/L,间接胆红素12.7μmol/L;余结果无明显异常。临床诊断：①右肾多发铸型结石并右肾中重度积水；②膀胱结石；③右侧尿路内支架管置入术后；④左肾小结石；⑤泌尿系感染。
　　
　　2治疗
　　
　　通过多次术前讨论并制订术中可能出现的紧急情况，我们制订了四种应对方案，方案一：微创手术一期解决方案，输尿管镜气压弹道联合钬激光碎石取石配合负压吸附系统处理膀胱结石，游离双J管，再经皮肾穿刺造瘘+经皮肾镜右肾结石气压弹道联合钬激光碎石取石术+取双J管术+右输尿管内支架置入术。此方案工作量大，如果结石硬度大，手术时间长，存在出血及感染风险则改第二方案；方案二：微创手术分期解决方案，输尿管镜气压弹道联合钬激光碎石取石配合负压吸附系统处理膀胱结石，游离双J管，择期再经皮肾穿刺造瘘+经皮肾镜右肾结石气压弹道联合钬激光碎石取石术+取双J管术+右输尿管内支架置入术，此方案分期进行，出血及感染等风险下降，手术耐受性相对较好；当然，微创取石过程中是以开放手术作后盾。至于取支架过程中出现支架离断或输尿管损伤问题，则采取第三方案；方案三：膀胱结石及肾结石通过微创或手术取石后，上下两端充分游离双J管，通过经皮肾通道或膀胱经输尿管镜及经皮肾镜取出，取出过程操作轻柔，防止输尿管损伤，如果支架离断，则采取经皮肾镜及输尿管镜顺逆结合分段取出并检查输尿管。如果出现腔镜下分段取出困难或输尿管损伤则采取第四方案；方案四：在方案三基础上通过开放手术分段切开输尿管取支架或修复输尿管可能存在的损伤。
　　
　　通过充分准备，我们在硬腰联合麻醉下行“经输尿管镜尿道膀胱探查+膀胱结石气压弹道联合钬激光碎石取石术”,术中结石硬度极大，手术时间较长，遂我们采取第二方案分期手术，术后复查泌尿系彩超及腹部平片示：①右肾多发铸型结石并右肾中度积水；②膀胱结石治愈、左肾小结石；③右侧尿路区内支架置入术后，1周后在硬腰联合麻醉下行“右侧经皮肾镜穿刺造瘘+经皮肾镜右肾结石气压弹道联合钬激光碎石取石术+右输尿管内支架取出术+右输尿管内支架置入术”,术中出血少，结石硬度较大，碎石过程顺利，术中支架管硬度大，弹性差，异物钳夹取困难，用腹腔镜器械协助取支架管顺利，检查双J管完整，置肾造瘘管后改膀胱截石位，再次探查输尿管无损伤，于右输尿管置入F7输尿管内支架管1个月，术后分析结石成份：水草酸钙、碳酸磷灰石、羟基磷灰石、尿酸氢氨。术后复查，右肾结石，膀胱结石治愈，双J管位置正常，5d后拔管肾造瘘管，又住院3d,顺利出院，嘱患者出院注意休息，多饮水，避免剧烈运动，3周后拔输尿管内支架管，定期复查。
　　
　　3讨论
　　
　　输尿管支架管（D-J管）在泌尿外科手术中应用极为广泛，适用于肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管良性肿瘤等上尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中，它植入输尿管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用[1].临床应用的D-J管多为硅橡胶或聚氨酯高分子材料制成，但是由于这些材料在人体内均不能降解吸收，现有的D-J管产品在应用方面都存在一些无法克服的自身缺陷，通常不可放置超过3个月，进口材料可适当延长，否则导管可能变质、易断裂，不易拔除或产生结石[2].此病例输尿管镜术后常规留置双J管，留置体内十年，又因十年来症状不明显，一直未复诊，导致现在上下尿路多发铸形结石。因此提醒我们在医疗规范化的今天，要做好体内留置材料的登记及回访工作，加强术后跟踪回访，避免医疗纠纷[3].双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。双J管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高，从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流，肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激，致输尿管蠕动明显减弱或消失，同时尿液返流率增加。长期放置双J管除了并发结石外，尿液长期返流对肾脏的损害机制及输尿管平滑肌长期缺乏蠕动会不会导致其生理功能丧失有待进一步探导。
　　
　　参考文献：
　　
　　[1]高飞。琥珀酸索利那新治疗双J管置入术后OAB症状的疗效观察[D].河北医科大学，2012
　　[2]陈小丽，夏康。双J管拔管困难原因及处理措施探讨[J].实用中医药杂志，2016,32（4）：383
　　[3]韦慧娜。电话回访在留置双J管术后出院患者中的应用[J].蛇志，2013,25（2）：233