1例吸毒后多脏器受损患者的药学监护

　　[摘要]  目的：评价药师对吸毒后多脏器受损患者临床治疗的药学监护的作用。方法：药师参与吸毒后多脏器受损患者的治疗过程中，协助医师制定治疗方案，监护患者用药全过程，针对患者用药提出注意事项。结果：多脏器受损患者，在治疗期间，临床治疗效果较好，未发生药物的不良反应，患者各项体征进一步得到改善，肾功能示：BUN9.26mmol/L、Cr415μmol/L、UA369μmol/L、GLU  6.18mmol/L、K+5.3mmol/L;心肌酶谱：LDH-L251IU/L、CK195IU/L;胸部CT提示积液较前明显吸收，好转出院。结论：药师参与临床实践，不断学习总结经验，协助医护人员，可提高患者治疗效果，减少药物不良事件发生，可有效促进临床合理用药。
　　
　　[关键词] 吸毒；多脏器损伤；药学监护
　　
　　1 病例概况
　　
　　患者，男性，31岁，诉4天前出现咳嗽、全身浮肿，2天前吸毒后出现呼吸困难，既住有多年的吸毒、乙肝病史，但未重视，未行治疗。2014年4月11日17:00来医院出现咯血痰，为淡红色，伴发热，血常规示：WBC17.9×109/L  、N84.7%、HS-CRP90.4mg/L,随机血糖9.4mmol/L,胸部CT示：两肺感染，双侧胸腔积液，纵隔淋巴肿大。入院查体，T38.4℃、P 126次/分、R 25分、BP 180/110mm Hg、肺部叩诊清音、两肺呼吸音较粗、可闻及干湿性啰音；血气分析示：P H7.21、P C O234m m H g、PO272mm Hg;肾功能示：BUN47.26mmol/L、Cr2318μmol/L、UA1173  μmol/L、GLU  19.18mmol/L、K+6.1mmol/L;心肌酶谱：LDH-L  508  U/L、CK4554U/L;肝功能示：AST47  U/L、ALB  30g/L.诊断肺部感染、急性肺水肿、急性肾功不全？、高钾血症、戒断综合征、收入ICU治疗。
　　
　　2 主要治疗经过
　　
　　患者入院后因外周静脉难以开放，故开通深静脉、予心电监护、气管插管机械辅助通气、改善氧合；行床旁持续血滤、降钾处理、抗炎、纠酸、护胃、化痰、平喘等对症处理，经积极治疗，患者好转出院。
　　
　　2.1 抗感染治疗药学监护的要点  患者咳嗽，发热，双肺干湿性罗音，C T示两肺感染，血象高，考虑感染存在，经验性选用注射用亚胺培南/西司他丁（1g ivgtt q8h）与莫西沙星注射液（0.4g ivgtt qd）联用。后因仍低热，胸部C T复查仍示双肺感染性病变，左肺下叶膨胀不全，双肺间质性病变，双侧胸腔积液，于穿刺并行胸水常规检查，胸水常规李凡他试验阳性，为渗出液，综合病情考虑感染性因素引起可能性大，当日停用莫西沙星注射液，改为注射用万古霉素（1.0g ivgtt qd），针对抗菌药物临床药师分析，患者起病急，累及多脏器受损，肺部C T及血常规检查结果提示感染。感染灶肺部，为社区获得性肺炎可能性大，在病原学明确以前，一般都以经验性治疗为主，参照社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1],经验选用莫西沙星注射液，该药中肺组织浓度高，生物利用度高，且与其他类氟喹诺酮类相比，对革兰氏性阳性较强，参考该药代动力学，属浓度依赖性抗菌药物，一日给药一次，患者肾功能严重受损，无需调整剂量。联合选用注射用亚胺培南/西司他汀钠加强抗感染，抗菌药物临床应用指导原则联合应用指征，病原体尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染等，但因患者肾功能严重受损，Crcl<20m L/min的患者若用药超过推荐量，易导致药物在体内蓄积，癫痫发作的可能性增加。应根据患者的肾功能损伤程度相应调整剂量，临床药师与医生沟通，注射用亚胺培南/西司他丁（1g ivgtt q8h）剂量，考虑患者肾功能严重减退，虽患者进行持续肾脏替代治疗，建议将亚胺培南/西司他丁剂量调整为（0.5~1g ivgtt  bid）。
　　
　　因莫西沙星注射液联合注射用亚胺培南/西司他汀钠抗感染治疗7天后患者体温大致正常（见图1），但肺C T示未见有好转的情况，白细胞计数有反复，C R P在8~100m g/L波动，经过持续旁血滤，血肌酐仍有684.75μmol/L、尿素氮26.38mmol/L、血钾4.83mmol/L、Hs CRP  102.5mg/L,几次痰培养未见微生物生长，胸水常规李凡氏试验阳性。临床药师建议，经过7天的上述治疗，感染未得到明显控制，建议停用注射用莫西沙星，改用利奈唑胺注射液，该药对肾功能减退持续血滤不需调整剂量的优势，因患者家属的经济原因，改用注射用万古霉素（0.5g ivgtt qd），且于每日血液滤过结束后给药，治疗过程中掌握恰当剂量，密切观察患者情况，血肌酐和尿素氮呈下降趋势，有条件的医疗单位需监测万古霉素的血药浓度，指导临床调整剂量。经过6天治疗，虽白细胞（详见图2）仍有波动，不一定提示感染，可能与患者机体、药物影响相关，但患者体征进一步得到改善，肾功能示：BUN9.26mmol/L、Cr415μmol/L、UA369μmol/L、GLU  6.18mmol/L、K+5.3mmol/L;心肌酶谱：LDH-L  251  IU/L、CK195  U/L;患者胸部CT复查明显改善，观察2天好转出院。
　　 　　 　　
　　2.2  镇痛、镇静类药用于吸毒患者合并肾功不全行机械通气疗效与监护  患者烦躁不安，呼吸困难，氧合差，无法开通静脉通道，反复予咪达唑仑注射液联合枸橼酸芬太尼注射液肌注镇静、镇痛，效果较差，后建立深静脉通路，予丙泊酚静推诱导，行气管插管术，插管成功后，患者不能耐受气管插管，静脉推注维库溴铵，右美托咪定注射液镇静。用药分析，患者有长期吸海洛因史，对阿片类药物已产生耐受性和交叉耐受性，使用大量芬太尼注射液仍无效，不少临床研究证明此时给予氯胺酮2.0~2.5mg/kg,患者大都能安静接受手术和配合治疗[2],氯胺酮的镇静、镇痛、选择性网状结构的上行传导阻滞等作用有利于戒断症状[3],但是，氯胺酮可使部分患者产生精神症状，应同时以强效神经镇痛药。药师建议加用氯胺酮注射液，芬太尼注射液更为注射用瑞芬太尼，推注维库溴铵建议使用顺式苯磺酸阿曲库铵，  顺式苯磺酸阿曲库铵对肾功能无损害[4],瑞芬太尼独特的代谢方式-酯酶代谢，无蓄积，肝肾功能受损的患者不需调整剂量，镇痛效果与芬太尼相比略强。
　　
　　3 总结与评价
　　
　　抗菌药物的广泛使用  甚至滥用以及致病菌的耐药机制不断演化，细菌耐药性已成为临床面临的一大难题，尤其是该患者吸毒十年，免疫系统功能下降。这位患者疗效欠佳，可考虑诸多方面的因素，明确感染部位及尽可能培养病原学，抗菌药物在感染部位有效血药浓度是否达到，患者的机体因素，持续性的血液滤过对抗菌药物影响，细菌的耐药性等。
　　
　　吸毒患者合并多器官受损患者的麻醉药用量是医学界的一个新问题，既要考虑原有肾功能状况，又要避免或减轻手术、麻醉创伤带来的损害，临床非常棘手，药师参与临床实践，不断学习总结经验，协助医护人员，可提高患者治疗效果，减少药物不良事件发生，有效促进临床合理用药。
　　
　　参考文献
　　
　　[1]  中华医学会呼吸病学分会。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2006, （29）10: 651-655.
　　[2]  邵怡， 金孝岠， 郭建荣。 阿片类吸毒患者围术期麻醉处理现状[J]中国临床药理学与治疗学， 2013, 18（5）： 592-595.
　　[3]  Cavaliere F, Iacobone E, Gorgoglioe M, et al. Anesthesiologic preoperativeevaluation of drug addicted patient[J]. Minerva Anestesiol, 2005, 71（6）：367-371.
　　[4]  古妙宁， 刘怀琼， 陈仲清。 器官移植的麻醉围术期处理[M]. 北京： 人民军区出版社。 2002: 210-213.