接传红对糖尿病性前部缺血性视神经病变的诊治心得

　　摘要：糖尿病性前部缺血性视神经病变是消渴病的眼部并发症之一。接传红主任医师认为本病是虚、瘀、痰相兼为患, 常用益气养阴通络法以标本兼顾, 顾护脾胃以助正气散瘀结, 常用对药, 同时强调糖尿病患者自我管理, 临床效果较好。

　　关键词：益气养阴通络;糖尿病;前部缺血性视神经病变;糖尿病性视神经病变;

　　糖尿病性前部缺血性视神经病变 (diabetic anterior ischemic optic neuropathy) 是因糖尿病造成神经递质的轴性传导阻滞, 导致视盘供血不足, 使视盘急性缺氧而水肿的病变。其发病机制较为复杂, 与糖尿病患者的血糖、血压、血脂和心脑血管疾病等密切相关。据文献报道其在糖尿病性视神经病变 (diabetic optic neuropathy, DON) 的发病率中约占20.4%[1], 在合并糖尿病性视网膜病变患者中发病率更高[2]。导师接传红主任医师长期从事糖尿病相关眼底病的临床及科研工作, 擅长运用中医中药治疗复杂的糖尿病眼底病, 在治疗糖尿病性视神经病变方面亦积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习, 受益良多, 现将导师对糖尿病性前部缺血性视神经病变的诊治经验介绍如下。

图1左眼糖尿病性前部缺血性视神经病变视野图

　　1、病因病机认识

　　糖尿病性前部缺血性视神经病变是消渴病的眼部并发症之一。中医将其归属为“视瞻昏缈”或“暴盲”的范畴。《灵枢·天年篇》记载“五十岁……肝气始衰, 目始不明。”《审视瑶函》中云:“大抵目病, 由肝肾之本虚, 而后标病始发于目”, “精生气, 气生神, 肾精一虚……令人目暗”。年过五十, 阴气自半, 脏腑功能衰退, 肝肾精血亏虚, 目失濡养是本病的主要病因病机。现代医家则认为该病主要是气机逆乱, 气不行血, 脉络瘀滞而发[3];或气虚生化不足, 目络失养而致病[4]。

　　导师通过多年的临床观察, 认为本病是虚、瘀、痰相兼为患, 病属本虚标实、虚实夹杂之证。本病与消渴病病程密切相关, 病久入络, 血脉瘀滞, 血瘀是消渴病的重要病机之一, 与多种并发症相关。消渴以阴虚为本, 燥热为标, 日久气阴两伤, 痰湿内生, 脉络瘀滞, 气阴两虚兼血瘀, 血瘀又致气虚、痰凝, 气阴两虚与血瘀、痰凝形成恶性循环, 均可致目络瘀滞, 目中阴阳不能相维系而发病, 其局部证候以气滞血瘀为主。临床中糖尿病性前部缺血性视神经病变更常见到气阴两虚兼有目络瘀滞证。

　　2、证治经验

　　2.1、标本兼顾

　　老师运用益气养阴通络法, 结合患者眼局部表现和全身情况辨证用药以治病求本。常用补阳还五汤加养阴润燥之品治疗糖尿病患者的前部缺血性视神经病变。重用生黄芪, 意在大补元气以治病求本, 且黄芪亦有补气活血之效[5], 实为气虚血瘀之佳品;赤芍、川芎、桃仁、红花等活血化瘀通络以治标, 合而用之, 标本兼顾, 气旺血行, 瘀祛络通, 诸证向愈。消渴日久, 气阴两虚, 活血化瘀药多辛温燥热可致气阴进一步耗损, 脉道鼓动无力, 加重血瘀或出血, 常酌加生地黄、麦冬、五味子、白芍等益气养阴之品以顾其本, 既可佐制活血化瘀药伤津耗气之弊, 又可充养脉道, 鼓动血行, 使活血化瘀药更好的发挥其作用。临床应用益气养阴通络法治疗糖尿病性前部缺血性视神经病变十余年, 疗效较好。若患者气虚明显, 重用生黄芪, 加白术、茯苓等;阴虚更甚, 加生地黄、玄参、麦冬、五味子等;阴虚火旺者, 加黄柏、知母、栀子;阳虚加制附子、干姜、淫羊藿等;脉络瘀滞者加鸡血藤、丹参、络石藤等。

　　2.2、助脾运, 散瘀结

　　“百病皆由脾胃衰而生也”, 临证常用生山楂和鸡内金, 两药药性平和, 归脾胃经, 使脾气健运, 气血充盛, 正气得复。生山楂《日用本草》记载“能化食积, 行结气, 健胃宽膈, 消血痞气块”。近代名医张锡纯认为:“无论脏腑何处有积, 鸡内金皆能消之。……盖以其能助归、芍以通经, 又能助健补脾胃之药, 多进饮食以生血也。”药理研究发现山楂对胃肠功能紊乱有明显的调整作用, 此外还有降压, 降脂及保护视网膜等作用。鸡内金能降低血糖、血脂[6], 保持机体代谢稳定, 现已有学者将其用于糖尿病的治疗[7]。生山楂还入肝经, 行气散瘀, 鸡内金软坚散结, 二者合用既可助脾运扶正气, 又可消滞散瘀, 在合并非增殖期糖尿病性视网膜病变见视网膜微血管瘤、渗出者, 两药能促其消散, 保护视网膜功能。

　　2.3、常用药对

　　目为肝窍, 肝气可直接通达于目。肝气调畅, 气血津液上输于目, 目得所养而能辨色视物。常用柴胡配枳壳, 柴胡入肝胆经, 疏通少阳, 并引活血化瘀通络等药入少阳经化瘀而行气, 少阳枢机通利则瘀血易散;同时配以益气养阴药, 使活血无耗血之虑, 行气又无伤阴之弊。药理学研究[8]证实柴胡可以减少肥胖大鼠因高脂饮食导致的体质量增加和脂肪累积, 对糖尿病患者减重降脂, 更好的控制血糖具有重要意义。《本草纲目》记载:“枳壳其功皆能利气, 气下则痰喘止, 气行则痞胀消, 气通则痛刺止, 气利则后重除。”现代药理分析枳壳能双向调节胃肠道运动[9], 帮助糖尿病患者改善植物神经功能紊乱, 提高机体免疫力和降低血脂等作用。枳壳归脾胃经, 为破气消积, 化痰除痞之佳品。目为清阳之窍, 惟清阳之气易达之。柴胡配枳壳, 二者一升一降调理中焦气机, 使清阳得升, 浊阴自降, 气血和调, 目窍自通。

　　2.4、强调患者自我管理

　　《素问·上古天真论》曰:“法于阴阳, 和于术数, 食饮有节, 起居有常, 不妄作劳, 故能形与神俱”, “恬淡虚无, 真气从之, 精神内守, 病安从来”。提示了生活方式和调摄精神在疾病防治过程中的作用。本病除了药物治疗以外, 患者健康规律的生活方式和心理疏导也很重要。导师强调糖尿病患者应学会自我管理, 坚持糖尿病饮食, 适量运动, 把血糖控制在相对平稳的水平;同时多做自我心理疏导, 消除过多顾虑及不良情绪, 从而达到更好的治疗效果。导师每每临证都很温和、耐心的询问病情, 认真听患者诉说病况, 取得患者的信任, 建立良好的医患关系, 使患者更好的配合治疗。

　　3、验案举隅

　　患者王某, 女, 62岁, 主因“左眼视力下降伴黑影遮挡1周, 加重2 d”于2017年10月27日就诊。既往糖尿病病史10年余, 血糖控制不平稳, 糖化血红蛋白7.9%。患者就诊前1周无明显诱因出现左眼视物不清, 伴黑影遮挡, 未予重视及治疗。2 d前左眼视物不清加重, 无眼红痛等不适。全身伴有乏力、困倦, 偶有头晕, 夜眠差, 潮热盗汗, 烦躁, 舌暗红, 少苔, 脉弦细。专科检查:左眼视力0.06, 矫正不提高;眼前节未见明显异常。眼底:视盘水肿, 边界模糊, 隆起约3 D, 未见视网膜血管瘤及渗出, 黄斑中心凹反光未见, 眼压正常。右眼视力0.5, 矫正0.8, 未见异常。视野检查:左眼可见与生理盲点相连的上半部视野缺损 (图1A) 。荧光素眼底血管造影提示:左眼前部缺血性视神经病变。中医诊断:左眼视瞻昏渺 (气虚血瘀证) ;西医诊断:左眼糖尿病性前部缺血性视神经病变, 2型糖尿病。中医以益气养阴通络为法, 具体方药:生黄芪50 g, 生白术15 g, 柴胡10 g, 生地黄10 g, 麦冬10 g, 五味子10 g, 赤芍10 g, 川芎6 g, 当归10 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 炒枳壳10 g, 地龙10g, 夜交藤30 g, 路路通10 g, 石菖蒲10 g, 14剂, 水煎服, 日1剂, 早晚2次分服。嘱患者坚持糖尿病饮食, 适量运动, 调畅情志, 规律作息。2017年11月10日复诊, 左眼视力0.15, 自诉视物较前清晰, 眼底:视盘水肿较前减轻, 余同前, 眼压正常。复查视野较前好转 (图1B) 。乏力困倦、手脚心热、烦躁等亦均较前改善, 舌暗红, 少苔, 脉弦细。患者病情好转, 效不更方, 继服14剂。2017年11月28日三诊, 左眼视力0.4, 视物较前明显改善, 眼底视盘水肿明显减轻, 隆起约1 D, 眼压正常。复查视野:左眼视野缺损范围较发病时明显缩小 (图1C) 。患者病情明显改善, 生黄芪改为30 g, 余同前, 又服14剂。随后每个月复诊, 血糖控制可, 视力及视野较前改善, 病情稳定。

　　【按语】本病患者糖尿病史, 血糖长期控制不佳, 发病1周并很快加重, 结合全身症状符合气虚血瘀之证。患者视力下降明显, 加用路路通、石菖蒲、枳壳、柴胡, 以增强疏通经络, 活血祛瘀的药力。眠差, 潮热盗汗, 烦躁, 配伍生地黄、麦冬、五味子、夜交藤等, 酸甘养阴以治阴虚之本, 使阴液得复, 燥热自消。诸药合用, 使气能摄血而不外溢, 目得濡养而能视, 共奏益气养阴、活血化瘀通络之功。

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