【摘要】目的简述李佃贵教授运用化浊解毒法治疗肝硬化的常用角药，深入分析总结出其勤求古训、博采众长，紧扣病机、统筹兼顾，善用虫药、效专力宏的用药特点。
【关键词】角药；中药配伍；肝硬化；名医经验；李佃贵。
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死的基础上产生纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏[1].肝硬化属中医学积聚、鼓胀等范畴[2],为临床常见病、难治病之一。
李佃贵（1950-），男，教授，主任医师，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，河北省首届十二大名中医，省管优秀专家，省突出贡献专家，中华中医药学会李时珍研究分会主任委员，河北省中西医结合学会会长。李教授从事中医临床、科研及教学工作多年，学验俱丰，深研岐黄之术，继承前贤诸学，首创“浊毒”学说。李教授认为，“浊毒”既是一种对人体造成严重损害的致病因素，又是多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体产生的代谢产物不能及时正常排出而蕴积体内所化生的病理产物。在肝硬化的论治中，提出“浊毒蕴肝、诸气失和，湿毒瘀滞、胶结为患”的病机思想，主张运用“化浊解毒”之法[3],顺厥阴生发之常性，起肝木久稽之沉疴，并善于运用角药论治该病，取得了突破性进展，取得了满意的疗效[4].我们有幸侍诊左右，聆听教诲，受益良多，现将李教授运用化浊解毒法治疗肝硬化的效验角药择要辑录如下。
1茯苓、薏苡仁、龙眼肉-补虚扶正，化湿安神
茯苓，味甘淡，性平，入心、脾、肾经，具有利水消肿、健脾渗湿、宁心安神之功，最大特点为“补虚不碍邪，利尿不伤正”.《本草衍义》有言：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”《用药心法》称其“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气”.薏苡仁甘、淡、凉，入脾、胃、肺经，功擅利水消肿，渗湿健脾，除痹排脓。《长沙药解》云其“味甘气香，……补己土之精，化戊土之气，润辛金之燥渴，通壬水之淋沥，最泻经络风湿，善开胸膈痹痛”.龙眼肉甘温，可收补益心脾、养血安神之效。《医学衷中参西录》赞其“诚为脾家之要药也”.李教授在临床常用此三药治疗肝硬化之浊毒内蕴、心脾两虚、水湿内停证。证见肝区疼痛，心悸怔忡，失眠健忘，体倦乏力，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉细弱或滑。李教授认为，浊毒之邪稽留于肝，克伐脾土，气血暗耗，阴阳俱损。此时应遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的要义，补益心脾，扶助正气，利湿抗邪。茯苓与薏苡仁功能相近，均可补益脾胃，利水消肿，且药性缓和，为平补利湿之上佳配对。浊毒为温热性质的邪气，极易循经上犯，扰动心神，而茯苓可益心脾而宁心安神；浊毒之邪为痰湿久蕴，化热化火而成，薏苡仁以其偏凉之性，恰好亦可发挥清热排脓之效。肝主藏血，为体阴用阳之脏，浊毒之邪，耗伤肝之阴血，心神失养而见惊悸、怔忡、失眠之象，而龙眼肉在健脾的同时亦可发挥养血之效[5].三药合用，共收补虚扶正、除湿安神之功。
2鳖甲、龟版、土鳖虫-滋阴祛浊，软坚散结
虫类药的应用是李教授在肝硬化治疗中的一大特色[6].李教授喜用鳖甲、龟版和土鳖虫治疗肝硬化后期之正虚邪恋、浊毒未尽、痰瘀滞络证。临床以低热，胁肋下刺痛，肢颤拘挛，神呆为主症。《本草汇言》指出：“厥阴血闭邪结，渐至寒热，为症瘕，为痞胀，为疟疾，为淋沥，为骨蒸者，咸得主之。”鳖甲为甘、咸、寒之品，入肝、肾经，具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之效。《温病条辨》赞其“守神入里，专入肝经血分，能消症瘕”;《本草新编》言其“善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”.龟版味甘，性寒，入肾、肝、心经，可收滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心之功。《本草衍义补遗》谓其“补阴之功力猛，而兼祛瘀血、续筋骨、治劳倦”.土鳖虫咸寒，有小毒，入肝经，具有破血逐瘀、续筋接骨之效。《珍珠囊补遗药性赋》载其“破坚症，磨血积”.本组角药可谓血肉有情，刚柔并进。浊毒其性属热，极易燔灼阴液。惟肝乃刚脏，浊毒缠绵不愈，真阴被耗，一则阴虚阳亢，易痉挛动风；一则脉络空虚，气滞血凝，终致虚实夹杂，诸症蜂起。鳖甲咸寒，滋阴化瘀，软坚散结，临床研究证实其有提高白蛋白的作用，可调整白蛋白与球蛋白比例，恢复肝脏代谢[7].龟版偏于入肾通心，滋阴养血，清热潜阳，补益之力大于鳖甲，且入血分，能补血止血，益肾健骨。土鳖虫咸寒，性善走窜，可破血逐瘀而消积通经。土鳖虫活跃于陆地，鳖与龟游走于江河，合而用之，似有“水陆并进，攻补兼施”之妙。
3桃仁、牛膝、桔梗-化瘀通络，引血下趋
李教授认为，肝硬化的病机以浊毒蕴肝，症积内结，血瘀络痹为多见，故在治疗时尤注重活血化瘀之品的遣用。桃仁、牛膝、桔梗为李教授在活血化瘀治则下的常用角药。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经，功擅活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。《药品化义》言其“走肝经，主破蓄血，逐月水，……舒经活血行血，有祛瘀生新之功；以其濡润凉血和血，有开结通滞之力”.牛膝味苦、甘、酸，入肝、肾经，具有活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引火下行之功。《景岳全书》赞曰：“其性下走如奔，故能通经闭，破血症，引诸药下降。”桔梗入肺经，以宣肺祛痰、利咽排脓为长，《日华子本草》对其性能的解说颇为全面：“下一切气，止霍乱转筋，心腹胀痛，补五劳，养气，除邪辟温，补虚消痰，破症瘕，养血排脓，补内漏及喉痹。”此角药组合，颇具王清任血府逐瘀汤的神韵[8],主治肝硬化之浊毒袭络，胸胁血瘀证。桃仁破血行滞而润燥；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；桔梗宽胸理气，行滞通闭。本角药特点有二：活血与行气相配，既解血分瘀滞，又理气分郁结；升降兼顾，既升达清阳，又降浊下行，使气血调和，邪退身安。
4大腹皮、陈皮、桑白皮-“以皮治皮”,逐水退饮
李教授认为，肝硬化后期往往出现浊毒内蕴，闭阻气机，致使气滞湿阻，水饮内停，表现为一身悉肿，肢体沉重，胸腹胀满，喘促，小便不利等症。大腹皮、陈皮和桑白皮是李教授在治疗肝硬化腹水时的必用药组，遵“以皮治皮”之训[9].大腹皮味辛，性微温，入脾、胃、大肠、小肠经，功专行气宽中，利水消肿。《本草汇言》谓其“宽中利气之捷药也，……消上下水肿之气四体虚浮，下大肠壅滞之气二便不利，开关格痰饮之气阻塞不通，能疏通下泄，为畅达脏腑之剂”.陈皮味辛、苦，性温，入脾、肺经，为理气健脾、燥湿化痰之要药。陶弘景赞其：“止呕咳，除膀胱留热，停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，气冲胸中，吐逆霍乱，止泄，去寸白。”桑白皮甘寒入肺，力猛效佳，泻肺力强，逐水功着。《理虚元鉴》将其称为“清能泻肝火之有余，甘能补肺气之不足，且其性润中有燥，为三焦逐水之妙剂”.本组角药为李教授临床治疗皮水的经典配伍，精髓在于：行气与利水并用，有气行湿化之功；降肺与健脾兼施，有母子同调之妙；辛散与淡渗结合，有标本兼治之义。
5附子、白芍药、白术-温阳散结，滋肾暖脾
本组角药主要治疗肝硬化失代偿期鼓胀之阳虚水泛证，以畏寒肢厥，小便不利，肢体沉重或水肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。李教授认为，浊毒侵扰少阳肝胆，缠绵不解，正气奋起抗邪，初起尚可势均力敌，发为身热胁痛，苔黄脉数。然病久益深，则正气渐损，温煦、气化、御外弗能，则痰饮、水肿、瘀血等阴寒之邪趁虚而入，终成棘手之患。附子乃辛甘大热之品，有毒，入心、肾、脾经，为回阳救逆、补火助阳之峻品。《医学启源》言：“其用有三：去脏腑沉寒，一也；补助阳气不足，二也；温暖脾胃，三也。”白术味甘、苦，性温，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”,燥湿利水之功尤着。白芍药贵在味酸，有敛阴止汗、柔肝止痛之功，兼可平抑肝阳。附子味辛甘，性热，温肾助阳[10],则气行水消，又兼暖土，以助运化水湿；白术健脾，祛除湿邪之源；白芍药可“去水气，利膀胱”,柔肝缓急以止痛，敛阴舒脾以解肌肉之瞤动，还可防止附子燥热伤阴，可谓一举多得。三药合用，可收温脾肾以助阳气、利小便以祛水邪之效。
6柴胡、鸡内金、枸杞子-理气消积，体用兼顾
本组角药主要用于肝硬化失代偿期，侧重于“气鼓”的治疗，临床上以腹大胀满，如按皮球，神疲纳呆为辨证要点。柴胡味苦、辛，性微寒，入肝、胆、肺经，善条达肝气，疏肝解郁。《滇南本草》云：“除肝家邪热劳热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛。”鸡内金味甘、平，入脾、胃、小肠、膀胱经，具有消食健胃、涩精止遗之功。《医学衷中参西录》赞其“性甚和平，而善消有形郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化”.枸杞子味甘，性平，主入肝、肾经，可滋补肝肾，益精明目。《本草经疏》谓其：“润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”浊毒蕴肝，木气弗和，失于疏泄，水湿痰饮趁虚进犯，久则郁而化热，瘀毒内生。柴胡为疏肝理气之要药[11],正所谓气顺则痰消，气行则血行，如此则水道通，瘀血止。《神农本草经》言柴胡“主肠胃中饮食积聚，能推陈致新”.鸡内金为鸡之脾胃，中有瓦石铜铁皆能消化，其善化有形瘀积之力可见一斑。枸杞子为滋补肝肾之阴佳品，配伍遣之，则肝体得养，肝用得充，疏泄、通瘀、行滞之力倍增，并可在一定程度上弥补柴胡“劫肝阴”的不足，且诸药平和，不偏寒热，顺肝之性，诸症遂解。
小结
以上为李教授运用化浊解毒法治疗肝硬化的6组常用角药，由此可管窥李教授在本病论治中的用药特色：①勤求古训，博采众长。上述6组配伍，药味虽不甚多，但血府逐瘀汤、五皮散等名方的精髓却依稀可见，体现出李教授谨遵经方验方，理论功底扎实深厚，辨证施治游刃有余。②紧扣病机，统筹兼顾。李教授认为“浊毒”系多种邪气混杂交结而成[12],在论治时应针对不同病邪的特点及肝脏的生理特性，灵活采取疏肝、暖肝、滋阴、化瘀、补虚诸法综合论治，以求万全。③善用虫药，效专力宏。李教授认为此类药“极具搜剔之力”,最可软坚散结，攻坚逐瘀，对于肝脏，则“拯危救困之力尤着”,于积聚、鼓胀用之，往往应手起效。角药中的三味药物，各司其职，呈鼎足之势[13],或协同增效，或相辅相成，紧扣病机，精准施治，效如桴鼓。然浊毒之邪侵袭人体，具有旷日持久、缠绵难愈、兼夹他邪、助纣为患的特点，故李教授在临证时亦常根据气血阴阳的偏盛偏衰和湿热瘀毒的此消彼长而随症加减，灵活施治。如大便秘结者，加瓜蒌仁；虚热多汗者，加地骨皮；痰多者，加川贝母；舌红而干，阴虚过甚者，加石斛；烦热而渴者，加石膏、知母；乏力明显者，加黄芪、党参；腹胀明显者，加乌药、木香；气滞较重者，加川楝子、香附；瘀血阻络痛甚者，加三棱、莪术。诚如《明医指掌》言：“治积之要，当审其浅、深、轻、重之机，久、近、虚、实之势，可消、可补，必量其人之虚弱、强盛而施之可也。”
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