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摘 要：目的 探讨循证护理干预对老年脑梗死患者心理状态及认知能力的影响。方法 老年脑梗死患者80例为研究对象， 随机分为对照组和观察组， 每组40例。对照组采用常规护理措施， 观察组在常规护理基础上采用循证护理干预。分别采用焦虑自评量表 （SAS） 、汉密尔顿抑郁自评量表 （HAMD） 、负面情绪调查表 （PANAS） 评估患者焦虑、抑郁程度及负性情绪。采用简易精神状态检查测量表 （MMES） 、蒙特利尔认知评估量表 （Mo CA） 评估患者认知能力。采用酶联免疫吸附实验 （ELISA） 测定外周血谷氨酸水平。结果 2组护理前SAS、HAMD、PANAS、MMES、Mo CA评分及外周血谷氨酸水平比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;2组护理后SAS、HAMD、PANAS评分及外周血谷氨酸水平均较护理前明显降低， MMES、Mo CA评分均较护理前明显升高， 差异均有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组改善程度优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .结论 老年脑梗死患者采用循证护理干预能够有效改善患者焦虑、抑郁等负性情绪， 提高患者认知能力， 并降低外周血谷氨酸水平， 值得临床推广。
关键词：循证护理干预； 脑梗死； 焦虑； 抑郁； 认知能力；
Effects of evidence-based nursing intervention on psychological status and cognitive ability of elderly patients with cerebral infarction
Abstract：Objective To investigate the effects of evidence-based nursing intervention on psychological status and cognitive ability of elderly patients with cerebral infarction. Methods Eighty elderly patients with cerebral infarction who were treated in our hospital from May 2017 to December 2017 were randomly divided into observation group （ n = 40） and control group （ n = 40） . The patients in control group were treated by routine nursing, however, the patients in observation group, on the basis of control group, were treated by evidence-based nursing intervention. The degree of anxiety and depression, and negative emotion of patients before and after intervention were assessed according to SAS rating scale, HAMD rating scale and PANAS questionnaire. Moreover MMES and Mo CA were used to measure the cognitive ability of patients before and after intervention, and ELISA was used to detect serum levels of glutamate in peripheral blood of patients. Results Before nursing, there were no significant differences in SAS, HAMD, PANAS, MMES, Mo CA scores and serum levels of glutamate between two groups （ P > 0. 05） , however, after bursing intervention, the SAS, HAMD, PANAS scores and serum levels of glutamate were significantly decreased in both groups, and MMES and Mo CA scores were significantly increased, as comparedwith those before nursing intervention, moreover, the improvement degree in observation group was superior to that in control group （ P <0. 05） . Conclusion The evidence-based nursing intervention can obviously improve negative emotions of elderly patients with cerebral infarction, including anxiety and depression, improve the cognitive ability of patients and reduce serum levels of glutamate in peripheral blood of patients, therefor, which is worthy of promotion in clinical practice.
Keyword：evidence-based nursing intervention; cerebral infarction; anxiety; depression; cognitive ability;
脑梗死是一种常见脑血管病， 病因复杂， 疗程长， 并发症多[1].其中焦虑、抑郁等负性情绪及认知功能障碍是老年脑梗死患者常见并发症， 不仅影响患者身心健康， 还给患者及家属造成沉重的经济负担[2-4].研究表明， 早期护理干预能够有效改善脑梗死后心理状态， 降低焦虑、抑郁等负性情绪发生， 并提高患者认知功能， 从而促进患者康复[5,6].本文观察了循证护理干预对老年脑梗死患者心理状态及认知能力的影响， 同时检测了外周血兴奋性氨基酸谷氨酸水平， 报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月至2017年12月于我院就诊并接受治疗的老年脑梗死患者80例为研究对象。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：
（1） 所有患者经临床症状、MRI或CT等影像学检查结果确诊为脑梗死； （2） NIHSS量表评分8~25分； （3） 年龄>60岁； （4） 生命体征平稳， 意识无障碍； （5） 患者及家属签署知情同意书。
1.2.2 排除标准：
（1） 合并其他急慢性疾病、血液系统疾病者； （2） 严重心、肝、肺、肾功能障碍者； （3） 患有精神类疾病者； （4） 合并脑萎缩、痴呆、帕金森病、蛛网膜下腔出血等疾病者。
1.3 分析
患者随机分为对照组和观察组， 各组40例。对照组中， 男23例， 女17例；年龄62~76岁， 平均年龄 （70.44±5.32） 岁；病程5~22月， 平均病程 （14.52±2.11） 月；疾病种类：脑栓塞15例， 血栓性脑梗死22例， 腔隙性脑梗死3例；文化程度：大专以上10例， 初中至大专18例， 初中以下12例。观察组男25例， 女15例；年龄61~78岁， 平均年龄 （69.79±5.40） 岁；病程6~21月， 平均病程 （14.11±2.03） 月；疾病种类：脑栓塞12例， 血栓性脑梗死24例， 腔隙性脑梗死4例；文化程度：大专以上8例， 初中至大专20例， 初中以下12例。2组年龄、性别比、病程、疾病种类、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05） .见表1.
1.4 护理方法
1.4.1 常规护理：
对照组采用常规护理措施， 包括监测患者血压、心率、脉搏等生命体征变化、并发症护理、日常生活指导等。
1.4.2 循证护理干预：
观察组在常规护理基础上采用循证护理干预[7,8], 包括： （1） 归纳总结问题：护理人员应通过查阅相关文献、资料， 结合自身护理经验对护理工作中出现的问题及时归纳总结； （2） 查询证据：护理人员可以通过网络资料、临床护理病例等多个途径对有关脑梗死问题进行证据查询； （3） 论证结论：护理人员在前两个工作完成后针对护理问题会得出相应的结论， 并制定针对老年脑梗死患者的循证护理措施， 包括饮食护理、心理护理、用药护理、体位护理等。具体措施如下：患者入院后护理人员应为其提供舒适、安静的病房环境， 避免喧哗吵闹；指导患者多进食清淡食物、保证水分充分、忌辛辣、刺激性食物；对患者及家属进行健康宣教， 使其了解疾病的基本知识、治疗过程、发展及转归， 增加对治疗的积极性和依从性；对遗留后遗症的患者尤其要注意疏导其不良情绪， 使之保持乐观、积极的心态；帮助患者制定良好的作息规律， 早睡早起， 坚持锻炼；指导患者进行语言、肢体运动等功能性训练， 时间及强度应根据患者自身病情确定， 以患者能够承受为原则。
1.5 观察指标
1.5.1 焦虑、抑郁程度：
采用焦虑自评量表 （SAS） 评估患者焦虑程度， 该量表共包括20个条目， 每个条目1~5分， 分数越高表示患者焦虑程度越严重[9].采用汉密尔顿抑郁自评量表 （HAMD） 评估患者抑郁程度， 该量表共包括17个条目， 每个条目0~4分， 分数越高表示患者抑郁程度越严重[10].
1.5.2 负性情绪：
采用负面情绪调查表 （PANAS） 评估患者负性情绪， 该量表共包括害怕、害羞、易怒、紧张等10个因子， 每个因子1~5分， 分数越高表示患者负性情绪越严重[11].
1.5.3 认知能力：
采用简易精神状态检查测量表 （MMES） 、蒙特利尔认知评估量表 （Mo CA） 评估患者认知能力， 该量表包括视空间执行、命名、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向共7个项目， 满分30分， 分数越高表示患者认知能力越强[12].
1.5.4 外周血谷氨酸水平：
分别于护理前后采集患者空腹静脉血5 ml, 3 000 r/min离心10 min, 取上清。采用酶联免疫吸附实验 （ELISA） 测定外周血谷氨酸水平， 试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司， 严格按照试剂盒说明书操作。
1.6 统计学分析
应用SPSS 10.0统计软件， 计量资料以±s表示， P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 2组焦虑、抑郁程度比较
2组护理前SAS评分、HAMD评分比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;2组护理后SAS评分、HAMD评分均较护理前明显降低， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组改善程度优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .见表2.
2.2 2组负性情绪比较
2组护理前害怕、害羞、易怒、紧张、心神不宁、敌意、坐立不安、内疚、恐惧、心烦意乱评分比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;2组护理后害怕、害羞、易怒、紧张、心神不宁、敌意、坐立不安、内疚、恐惧、心烦意乱评分均较护理前明显降低， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组改善程度优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .见表3.
2.3 2组认知能力比较
2组护理前MMSE评分、Mo CA评分比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;2组护理后MMSE评分、Mo CA评分均较护理前明显升高， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组改善程度优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .见表4.
2.4 2组外周血谷氨酸水平比较
2组护理前外周血谷氨酸水平比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;2组护理后外周血谷氨酸水平均较护理前明显降低， 差异有统计学意义 （P<0.05） , 且观察组改善程度优于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05） .见表5, 图1.
注：与护理前比较， *P<0.05;与对照组比较， #P<0.05
3、讨论
目前， 随着人口老龄化， 我国脑梗死发病率和致残率逐年上升， 已经成为影响中老年人群身心健康的主要脑血管疾病之一， 患者发病后不仅出现神经功能、肢体运动功能障碍， 部分患者思想负担过重， 容易产生焦虑、抑郁、悲观、恐惧等负性情绪， 不仅增加了治疗难度， 延缓了康复过程， 还降低了患者生活质量[13].本研究中观察组护理前SAS评分、HAMD评分分别为 （56.97±7.25） 、 （18.88±2.34） , 对照组护理前SAS评分、HAMD评分分别为 （57.32±7.12） 、 （18.60±2.43） , 提示老年脑梗死患者发病后处于焦虑和抑郁状态中。此外， 认知功能障碍是脑梗死患者的主要临床表现之一， 60%~80%的脑梗死患者发病后均会遗留抑郁、血管性痴呆等不同程度的认知能力下降， 患者表现为适应能力和感知能力障碍， 日常生活能力和生活质量受到严重影响。其发病机制与缺血直接导致的脑血管闭塞、脑组织灌注不足和脑代谢减慢及皮层与皮层下区域神经元突触联系中断有关[14].研究发现， 脑梗死患者同时存在焦虑、抑郁和认知障碍， 且二者相互影响、相互作用， 即焦虑、抑郁会诱发认知障碍或使认知障碍程度加重。更深入的机制方面的研究认为， 焦虑、抑郁和认知障碍的发病机制均与神经递质含量、细胞凋亡及遗传基因一致性有关。临床脑梗死的治疗也从单纯改善患者肢体运动功能发展到同时兼顾患者情绪障碍和认知障碍的康复上。研究显示， 通过对老年脑梗死患者进行早期心理干预及康复护理能够帮助其消除负性情绪， 改善脑组织高级结构功能， 从而有效促进脑神经重塑和学习、记忆等认知功能恢复， 这对于提高治疗效果、改善患者预后具有重要意义。
循证护理是护理人员通过严谨、科学的分析将护理理论、护理实践与患者意愿、专家意见相结合而制定的针对性护理方案， 该方案应用于脑梗死患者的临床护理工作中不仅能够提高护理质量， 也对患者康复起到促进作用。为探讨循证护理干预在老年脑梗死患者心理状态和认知能力恢复中的作用， 我们采用SAS、HAMD、PANAS量表评价护理前后患者心理状态， MMES、Mo CA量表评价护理前后患者认知能力， 结果显示， 实施循证护理干预的观察组SAS、HAMD、PANAS评分明显低于对照组， MMES、Mo CA评分明显高于对照组， 与相关研究结果[15-17]一致。说明观察组心理状态和认知能力恢复状况优于对照组， 说明对老年脑梗死患者行循证护理干预不仅能够有效缓解患者负性情绪， 同时还能够提高患者认知能力， 改善患者预后。其原因在于护理人员在护理工作开展前对患者基本情况、思想观念、主观意愿等进行了全面了解， 在护理过程中密切关注患者心理和情绪变化， 针对患者心理困扰和负担及时给予疏导和安慰， 使患者树立治愈疾病的信心和决心， 这对提高患者的治疗依从性至关重要。同时循证护理干预通过采取科学、循序渐进的训练方式， 帮助老年脑梗死患者从基本的认知和动作开始练习， 然后逐步加大刺激强度， 从而促进患者脑神经重塑并恢复学习、记忆等认知能力， 在此基础上配合有效的康复训练才能显着提高治疗效果。此外， 护理人员通过健康宣教使患者对自身病情和治疗方式、注意事项有一定程度的认识和了解， 因此出现恐惧、烦躁等负面情绪时患者能够保持平和心态， 从容应对， 同时配合合理饮食、生活指导和康复训练能够对患者身心健康起到一定的提升作用。
谷氨酸是脑组织产生的兴奋性氨基酸递质， 在维持神经发育、突触可塑性方面发挥重要作用。生理状态下， 谷氨酸的分泌和摄取处于动态平衡中， 脑梗死发生时脑组织细胞外液谷氨酸水平升高， 这可能是由于脑缺血时能量耗竭造成谷氨酸摄取障碍和灭活减弱， 细胞间隙中谷氨酸集聚， 神经元持续去极化并释放大量谷氨酸， 后者又诱发Ca2+内流， 从而进一步加重谷氨酸释放形成恶性循环[18,19].谷氨酸能够过度激活突触后膜上的NMDA、AMPA等兴奋性氨基酸受体， 从而触发Na+和Ca2+内流， 进而激活依赖于Ca2+的核酸内切酶、磷脂酶、蛋白酶等酶类， 最终导致神经细胞损伤和凋亡。细胞外液谷氨酸含量与神经功能缺损程度及脑梗死体积呈正相关， 此外， 谷氨酸代谢障碍也与抑郁程度及认知能力密切相关， 因此谷氨酸是老年脑梗死后焦虑、抑郁状态和认知功能障碍的重要标志物， 改善谷氨酸代谢是治疗老年脑梗死的关键[20].本研究结果显示， 观察组护理后外周血谷氨酸水平低于对照组， 说明循证护理干预能够明显改善老年脑梗死患者谷氨酸代谢， 从而降低谷氨酸水平。
综上所述， 我院对老年脑梗死患者给予循证护理干预效果理想， 能够明显改善患者心理状态、认知能力及面对负面情绪的状态。此外， 循证护理干预后患者外周血谷氨酸水平明显降低， 这可能是其发挥治疗作用、促进患者康复的机制之一。进一步监测老年脑梗死患者外周血谷氨酸的动态水平也能够作为预测脑梗死并发症发生的可靠指标。
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