赵绍琴教授温病学术思想治疗发热性疾病的应用

　　摘要 北京中医药大学已故赵绍琴教授在温病方面有很深的造诣，对发热性疾病疗效犹为突出。临床上运用赵老学术思想和经验治疗一些发热性疾病，疗效确切，经得起重复。本文旨在阐发运用赵绍琴教授温病学术思想治疗发热性疾病的一些体会，以管窥赵老在温病学方面的造诣。
　　
　　关键词 温病；发热； @ 赵绍琴；学术思想
　　
　　北京中医药大学已故赵绍琴教授在温病方面有很深的造诣，对发热性疾病疗效犹为突出。北京中医药大学已故赵绍琴教授是我国当代着名的中医学家、温病学专家，他出身三代御医之家，师从御医瞿文楼、韩一斋及京城四大名医之一的汪逢春，博采众家之长，行医60余载，最重临床实践。
　　
　　赵老在临床上治疗各类发热性疾病，继承清宫御医一脉，尊叶香岩在《外感温热篇》[1]中的温病治则：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直需凉血散血，如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”,形成了一系列经得起检验和重复的治疗方法和学术思想。
　　
　　1 赵绍琴教授学术思想形成的渊源
　　
　　赵绍琴教授除了父亲赵文魁公亲传之外，还有三位老师：瞿文楼、韩一斋、汪逢春[2].其中瞿文楼、韩一斋两位先生是清宫御医，在临床上善长温病，对叶天士的着作有深刻理解。汪逢春先生虽然是京城四大名医，但他是从苏州进京的，师从吴中医学会副会长艾步蟾先生，着有《泊庐医案》，也是温病一派。赵老的父亲赵文魁先生为清朝最后一任太医院院长，出宫后曾任北京首届中医学社名誉社长。20世纪二三十年代，北京地区热疫流行，文魁公治愈患者不计其数，因而在温热病的治疗方面积累了丰富的经验，有其独到的见解。赵文魁先生认为：“凡温热病，莫不由内热久郁，复感温邪，内外合邪，故为高热，甚则神昏。虽然高热如炙，切不可专进寒凉，因寒则涩而不流，温则消而去之。过用寒凉，每致冰伏其邪，增重其郁，愈使热邪难出，而有逼入营血之虞。”他教导门生弟子：邪在卫，必当清疏；表气闭遏，当先治表；热在气分始可清之；食滞蕴热，当以消导；湿阻气机必须芳化；若纯属阴虚生热，始可以滋阴为主；到营治营是其基本法，但一定要先懂透热转气之理；入血再从血分治疗，次序井然，不可妄越。当时北京地区痧疹流行，即猩红热，又名烂喉丹痧。那个时代医界已知疫痧是燥热之疫，辛温非其所宜。赵文魁先生依靠自身在中医界的影响力，通过政府渠道，对药铺售卖药品时加以限制，凡是治疗烂喉丹痧的处方中出现麻黄、桂枝、羌活一类辛温表散劫阴的药物的一律拒售，避免了大量误治的发生。然而仍有专用大剂苦寒甘寒清热之法，或纯用甘润增液，甚至攻泻之法而误治的现象。赵文魁先生治法迥异，凡治疫疹，每先宣清疏解，次则清气凉营为主，少佐宣透之品以清热透邪，终以甘润滋养而收全功。所以赵绍琴教授在书中谈到[3]:“观先父治瘟疹之法，妙在清泄之中佐以宣透，使邪热有外达之机，庶不致内郁为患。此仍属治营须透热转气之变法，以瘟疫乃营分伏热故也。温疹之治，尚且需参以宣透，况一般温病化热，更忌纯用寒凉。先父尝谓：火热当清，火郁当发。热郁于内，不得泄越，是故高热不退，若专用寒凉直折，必热郁更甚，其热更高，故当宣发疏解，此乃火郁发之之意。50年来，吾遵先父治法以治温病高热，每收良效，愈觉宣透二字实乃温病治疗之关键，此是先父生前所谆谆教诲者也。”
　　
　　了解了赵绍琴先生的师承脉络和学术渊源，就能够很好地理解赵老的温病学术思想，已故中医名家秦伯未先生给赵老的四字赞语“平、正、轻、灵”也是对赵老临床特点的概括总结。
　　
　　2 赵绍琴教授温病学术思想
　　
　　2.1 在卫汗之可也，并非应用“汗法”
　　
　　赵老认为，温病初起，是温热邪气自口鼻吸受，郁于肺卫。肺卫被郁遏后造成卫阳之气的宣发受阻而导致恶寒，这和伤寒的恶寒有本质的差别，不容不辨[4].卫分证既可见有汗也可见无汗，汗出大多是郁热过重所致的少汗或头面部汗出，这是一种热迫津出所导致的“病汗”,不是正常的汗出。赵老提出“在卫汗之可也，并非应用汗法”,第一个“汗”字，不是“发汗”的汗，温邪郁于肺卫，当用辛凉清解之法。辛可宣郁，凉可清热，轻清举上，清解肺卫郁热，邪去热清，则营卫通，三焦畅，气机调，津液至而自然的小汗出，而并非是伤寒辛温解表的发汗法。
　　
　　赵老提出卫分证的禁忌：1）切忌辛温发汗，汗出热不解，伤阴助热，或致昏厥之变；2）不可早用甘寒、苦寒，防止寒凝、冰伏；3）若用升阳发散，则容易破血致衄或外发斑疹；若用大下，则克伤脾胃，易成洞泄；4）若早用滋腻，则阻滞气机，邪不外透，病无愈期。
　　
　　2.2 入营犹可透热转气
　　
　　赵老认为，热邪入营，营热之所以不能顺利透转到气分来，是因营与气之间有阻碍[5].在清营热、养营阴的基础上，若再能排除营热外达的障碍，那么已入营之热就能迅速运转出气分而解了。这种排除障碍使已入营之热外透的方法即所谓“透热转气”.对于“入营犹可透热转气”的正确理解是，无论初入营分还是已在营分都有透转之机。“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”,叶天士所举药例尚可商榷，清营汤不是透热转气的专方，银花、连翘、竹叶三药也不是透热转气的专药。“透热转气”是目的而非手段，疏风、清气、祛湿、化瘀、通腑、涤痰这些排除营气间障碍的方法都是透热转气的手段。
　　
　　3 验案举偶
　　
　　3.1 小儿肺炎高热案
　　
　　患者某，女性，11岁，外感高热5 d,自服银翘丸等中成药及解热镇痛药，出了很多汗，后又服健脾丸，排了很多大便，但发热未缓解。去医院就诊，诊断为支原体肺炎，输抗生素2 d,灌肠降温后体温稍减，但又复发。刻下患儿体温39 ℃，咽喉不痛，咳嗽，有白色泡沫痰，腹胀，恶寒不严重。舌红，苔白厚，有些发黄。结合病史和舌苔辨证如下：温病初起肺卫，未用辛凉清解，以解热镇痛剂强发其汗，又加攻下皆非所宜，故邪不解热不退。医院确定细菌感染后连续使用抗生素，属寒凉药，邪在卫气之间，未能及时给邪气出路，造成冰伏、凉遏，夹食夹滞，畅达三焦即可给邪气以出路。以升降散为基础，畅达三焦，疏通内外，无一味寒凉重剂，全靠宣畅逐邪。处方如下：柴胡、黄芩、川楝子、蝉蜕、白僵蚕、淡豆豉、炒栀子、焦三仙、大腹皮、大腹子、生大黄，入加味保和丸两袋煎服，1剂。患儿服药后体温不断下降，第2日排出黑色大便，体温基本维持在37 ℃后出院。
　　
　　3.2 青年女性不明原因发热案
　　
　　患者某，女性，23岁，咳嗽，不明原因低热月余，周身酸困，小便出现“泡沫尿”,先后去呼吸科、风湿免疫科、肾内科等多个科室就诊，检查结果诸多异常，原因不明确。因出现尿蛋白异常于2015年11月28日就诊。刻下舌苔厚腻边尖红，脉象重按搏指有力。处方：柴胡6 g,黄芩10 g,川楝子6 g,蝉蜕6 g,白僵蚕10 g,淡豆豉10 g,炒栀子10 g,金银花15 g,连翘15 g,全瓜蒌30 g,法半夏15 g,大青叶15 g,生大黄10 g（后下），加味保和丸2袋同煎，7剂。患者服药一周热退身凉，各项指标全部恢复正常。
　　
　　3.3 发热伴出疹案
　　
　　患者中年女性，发热多日，服藿香正气散、连朴饮不效，今晨起来时两目发红，全身泛起红疹，担心热入营血求治于余。舌质红，台白厚腻。辨为气分的湿热阻遏，兼痰湿、食积，气机不得展化，迫入营分见斑疹隐隐，速用透热转气之法，处方：柴胡6 g、黄芩10 g、川楝子6 g、蝉蜕6 g、白僵蚕6 g、淡豆豉10 g、炒栀子10 g、焦三仙各10 g、大腹皮10 g、大腹子10 g、藿香10 g、佩兰10 g,加味保和丸2袋入药同煎。患者当天下午服药，夜里腿部红肿热痛，第2天醒来后热退身凉，红疹开始消退，下肢红肿热痛减轻，上方服用3剂后痊愈。
　　
　　3.4 不明原因发热案
　　
　　患者老年女性，糖尿病，结肠炎病史，持续高热1周余，按普通感冒在家服药2天后不见好转，又去医院就诊，仍以外感治疗，2天后热不退遂住院治疗。经全身核磁扫描，无占位性病变，大小便常规无异常，血常规检查白细胞略高，予以头孢菌素加营养治疗。刻下无汗、发热夜间较高，38 ℃以上，白天略好、烦躁、倦怠乏力，大便2日未行，腹部有压痛。舌绛红无苔，裂痕明显。阴虚内热明显，治以新加黄龙汤一剂，益气养阴，泻热通便。
　　
　　二诊：仍以养阴清热法治疗，予以香薷10 g、藿香10 g、淡豆豉10 g、炒栀子10 g、生地黄30 g,天花粉30 g、玉竹10 g、耳环石斛10 g、沙参30、麦冬30 g、蝉蜕6 g、白僵蚕6 g、桑叶10 g、薄荷3 g、青蒿20 g、地骨皮30 g.芦根100 g、鳖甲30 g,二味煎汤代水，4剂。
　　
　　三诊：服前方后患者体温在37~38 ℃之间徘徊，热势重时舌红略干，热势减时舌转淡润。目前停用西药，出院自行调理。患者时有腹痛，大便4~5次/d,倦怠乏力。考虑到结肠炎病史，尝试加入葛根芩连汤。处方：香薷10 g,荷叶10 g,淡豆豉10 g,炒栀子10 g,生地黄15 g,天花粉30 g,玉竹10 g,耳环石斛10 g,沙参30 g,麦冬30 g,蝉蜕6 g,薄荷3 g,青蒿20 g,鳖甲30 g,金银花10 g,连翘10 g,葛根10 g,黄芩6 g,黄连6 g,乌梅10 g,3剂。
　　
　　四诊：患者服药后体温基本全天不超过37.5 ℃，腹泻有所缓解，但每天仍要5次以上。患者除起来排便以外，基本卧床，乏力明显，心热烦躁。思考前后治疗经过，虽然医院便常规未见异常，但患者下利是事实，肠热不除，滋阴润燥只治其标，未治其本。遂决定以湿热阴虚下利论治。处方：葛根15 g、黄芩10 g、黄连10 g、木香3 g、秦皮10 g、白头翁30 g、防风15 g、炙甘草15 g、生白芍10 g、阿胶12 g（烊化）、赤石脂30 g,1剂。
　　
　　五诊：患者服药后体温维持在37 ℃以下，大便次数明显减少。以此法为基础加入益气养阴生黄芪、西洋参、生地黄、麦冬、北沙参，7剂。患者未再发热，大便控制在3次/d以内，大便由水样转为稀便。体力逐渐恢复，燥热大减。舌裂渐复，津液转回。
　　
　　六诊：患者大便已成形，此病例的治疗过程可谓一波三折，因经验不足，远程医疗只能凭舌象和症状分析判断，中间也走了一些弯路，其中一个阶段受到西医便常规检查无异常的影响而对于下利证“视而不见”,实属不该。赵老在《赵绍琴临证四百法》中提出[6]:“升降分化，苦寒泄热，以止热痢”,本病病机为湿热积滞，久则深入血分，腹痛较重，下痢赤多白少，小溲色黄，舌红口干，脉象弦滑急数。用苦以坚阴，升降分化法，仿白头翁汤方意，处方：葛根10 g、黄芩10 g、马尾连10 g、白头翁10 g、秦皮10 g、银花30 g、炒地榆15 g、防风6 g,7剂。后随访，患者病愈后体力充沛，控制血糖的胰岛素使用量减至原来的1/3,从中医角度思考，也许患者之前的血糖升高与下焦湿热阴伤有关，故而随此病的治疗得以好转。
　　
　　按：发热是临床上常见的症状，对发热的处理，最考验中医学家的临床功底。在辨治发热类疾病的过程中，要时时保持邪气的观念，以驱邪外出为当务，不可专用辛温，亦不可过用寒凉，必要时根据患者病情脉证，及时更换处方用药。我们四则验案均为发热，一则为小儿肺炎高热，二则为青年女性不明原因发热，三则为女性发热伴出疹，四则老年女性为不明原因发热。我们均以赵老“在卫汗之可也”“入营犹可透热转气”的学术思想为指导，从“畅达三焦，疏通内外”立论，全靠宣畅逐邪。尤其是老年女性不明原因发热案中，患者夜间发热重，舌绛红无苔，裂痕明显，大便2 d未行，腹部有压痛，表明患者目前热邪与燥屎内结，煎熬阴液，辨为阳明温病，考虑急下存阴，直折邪热。又考虑到患者年事已高，目前乏力倦怠，提示此时正气虚弱，可能不耐攻伐，又无运药功，故处以吴鞠通的新加黄龙汤以滋阴益气、散结泄热[7].《温病条辨》[8]中说，“应下失下正虚不能运药者，新加黄龙汤主之”,正气既虚邪气即实，这种情况是阳明温病的险证之一。一剂后患者大便热减，调方，以养阴清热立法，合益胃汤，青蒿鳖甲汤，升降散，并配伍疏表之药。本案中芦根100 g与鳖甲30 g煎汤代水，是经验用药，着重清理虚热。三诊后体温得到有效控制，但仍低烧，伴有下利，考虑为肠热不除，拟葛根芩连汤合白头翁汤加减涩肠止泻之品，服后体温恢复正常。正如《医宗金鉴》[9]说，“葛根汤主阳明之表，三承气汤主阳明之里”,葛根本为是阳明药，以葛根解阳明表，芩、连清阳明里。《增订通俗伤寒论》[10]云：“协热自利，先与葛根芩连汤加味，清中解表以泄热；继与加味白头翁汤，清热坚肠以止利。”后以此法为主，兼以养阴与重建气机升降平衡，收得全功。纵观此案，以赵老学术思想为指导，表里双解并注重清宣透热，章法有度，规圆矩方，准绳嘉量。
　　
　　4 小结
　　
　　赵绍琴教授的温病学术思想及其治疗发热性疾病的方法和思路经得起实践和重复，以上4个发热病例均运用了赵老温病学术思想，病虽有不同，但指导原则基本一致，即注意宣透，给邪气以出路。

　　参考文献

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　　[2]赵绍琴.勤奋读书 不断实践--兼忆瞿文楼、韩一斋、汪逢春先生[J].山东中医药大学学报，1982，6（4）：4-11.
　　[3]赵绍琴.赵绍琴医学全集[M].北京：北京科学技术出版社，2012：338.
　　[4]赵绍琴.谈谈我对“在卫汗之”的认识[J].中医杂志，1981，25（8）：57-59.
　　[5]赵绍琴.第十二讲 治疗温病的几点体会[J].中国临床医生，1986，15（1）：32.
　　[6]赵绍琴.赵绍琴临证400法[M].北京：人民卫生出版社，2012：46.
　　[7]田利红.新加黄龙汤临床应用研究进展[J].临床医学研究与实践，2016，1（9）：64.
　　[8]吴瑭.温病条辨[M].北京：中国书店，1994：82.
　　[9]吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1963：284.
　　[10]何廉臣.增订通俗伤寒论[M].福州：福建科学技术出版社，2004：316.