摘 要： [目的] 探讨浮肩损伤机制、临床特征和手术治疗策略。[方法] 回顾性分析手术治疗浮肩损伤患者18例，男15例，女3例； 年龄23 ~ 65岁，平均45. 0岁。患者均行手术治疗，通过X线片评估骨折愈合情况，记录患者末次Constant评分和Herscovici疗效评价标准对肩关节功能进行评估。[结果] 所有患者获得平均21个月随访，12周内均达到骨性愈合，Constant评分平均分为84. 6分，Herscovici疗效评价标准，优9例，良6例，可2例，差1例，优良率83. 3% .[结论] 根据浮肩损伤分型，复位、固定肩胛骨外侧柱是治疗的关键，选择性重建肩部稳定性是治疗浮肩损伤的有效方法。
关键词： 锁骨， 肩胛骨， 浮肩损伤， 骨折内固定术
浮肩损伤 （floating shoulder injuries,FSI） 的概念及治疗一直存在争议，现在大部分临床工作者都认为FSI是包括骨性和韧带软组织结构的损伤，指肩关节上方 悬 吊 复 合 体 （superior shoulder suspensory com-plex,SSSC） 存在两部分或两部分以上的复合损伤时，盂肱关节与骨折近端和躯干失去骨性和韧带组织的连接，导致盂肱关节处于游离状态，产生浮肩损伤。FSI为罕见骨折，其发生率仅占全身骨折的0. 1%[1].FSI为高能量直接暴力所致，合并伤通常较严重，而国内外对FSI一直缺乏足够的认识，极易造成误诊、漏诊，导致骨折畸形愈合、盂肱关节不稳定、创伤性关节炎等并发症。本研究对本院及暨南大学附属第一医院共18例浮肩损伤手术内固定患者并结合国内外浮肩损伤的文献，对浮肩损伤的特点和手术治疗等进行初步探讨。
1临床资料
1. 1一般资料
自2009年3月~ 2014年7月，本院及暨南大学附属第一医院共收行手术治疗的浮肩损伤患者18例，男15例，女3例； 年龄23 ~ 65岁，平均45. 0岁； 右侧10例，左侧8例； 交通事故伤16例，坠落伤2例，均为闭合性损伤。合并伤： 多发性肋骨骨折16例；血气胸或肺挫伤17例； 臂丛神经损伤3例； 肩关节脱位6例。根据Wong等[2]的浮肩损伤分型方法：ⅠA型为肩胛颈骨折合并喙突基底部骨折，3例；ⅠB型为肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩胛颈骨折合并肩峰骨折，2例；Ⅱ型为肩胛颈骨折合并有喙肩韧带或喙锁韧带的损伤，2例；ⅢA型为肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折并伴有喙肩及肩锁韧带损伤，6例；ⅢB型为肩胛颈骨折合并有肩峰或肩胛冈骨折加喙锁及肩锁韧带损伤，5例。所有患者入院后均常规行胸部及肩部X线片、CT和三维重建。伤后至手术时间2 ~ 10 d,平均7 d.
1. 2手术方法
首先处理危及生命的合并伤，待生命指征稳定且能耐受手术时，再行浮肩损伤治疗。手术均在全麻下进行，采用肩胛骨、锁骨或肩锁关节联合手术，备血。麻醉起效后，先取仰卧位，伤侧肩部垫高，沿锁骨横形切口，显露骨折断端，解剖复位后，针对ⅠB、ⅢA型患者，锁骨中段骨折选用重建钢板，远端骨折或伴肩锁关节脱位可选用锁骨钩钢板，塑形后置入并固定。若存在肩锁关节脱位则视情况修补肩锁韧带、喙锁韧带； 若肩峰骨折，以肩峰作切口，骨膜剥离下显露骨折端，直视下解剖复位，近端1 /3骨折可用重建钢板固定，远端1 /3骨折用张力带固定[3].对于Ⅱ型或ⅢB型患者，损伤严重，完全撕裂的韧带应修复重建。对于ⅠA型患者，喙突骨折以喙突外侧1 cm作垂直切口，暴露骨折处，可用空心螺钉固定。再取侧卧位或沙滩椅体位行肩胛骨手术，采取Judet后方改良入路，切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈向内后弧形向下至肩胛骨下角，从肩胛冈和肩峰突起处锐性剥离三角肌中部和后部的起点，并将它们拉向远端，沿冈下肌和小圆肌间隙入路，游离大圆肌，显露肩胛骨外侧缘骨折端，克氏针临时固定，解剖复位后，取适宜已塑型重建钢板和适宜螺钉对骨折进行坚强内固定，避免螺钉进入盂窝内。钢板放置的位置尽量是在肩胛冈、肩胛骨腋缘、关节盂下等部位。难复位的骨折块，可用克氏针作为撬杆协助复位，避免克氏针作为永久固定及螺钉进入盂窝内或打穿肩胛骨对侧伤及肺组织，对于较难复位的肩盂部位的骨折块，可行肩上方入路。冲洗伤口，内置负压引流管。术中注意保护肩胛上神经、四边孔内容物等。
1. 3术后处理与疗效评价
术后常规应用抗生素1 ~ 3 d预防感染。术后使用颈腕吊带和肩关节支具，2周后进行轻缓地钟摆锻炼，2 ~ 6周内积极进行被动和主动的肩关节活动，6周开始除去所有辅助固定，术后4 ~ 6个月内限制进行体育活动和重体力劳动。
记录手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况。术后6周之内每周随访，以后每个月随访一次，随访内容包括指导功能锻炼，肩胛骨正侧位X线片、CT,肩关节活动范围及肌力。评分标准参照Constant[4]肩关节评分系统和Herscovici[5]肩关节功能评定标准。
2结 果
本组手术时间105 ~ 170 min,平均152. 8 min; 术中出血量94 ~ 245 ml,平均105. 8 ml; 住院时间12 ~23 d,平均16. 6 d.18例患者均获得随访，随访时间3 ~ 36个月，平均21个月，骨折均在12周内达到骨性愈合。所有患者切口均一期愈合，无伤口感染、肩关节畸形、钢板折弯或断裂。根据末次肩关节Con-stant评分： 肩关节评分70 ~ 100分，平均84. 6分，其中A: 疼痛评分为12. 9分 （5 ~ 15） ;B: 日常生活活动为17. 6分 （12 ~ 20分） ;C: 主动活动范围为32. 6分 （28 ~40分） ;D: 肌力为21. 7分 （17 ~ 25分）。根据末次Herseoviei肩关节功能评分： 优9例，良6例，可2例，差1例，优良率83. 3% .典型病例见图1.
3讨 论
由于浮肩损伤少见、损伤类型复杂、文献报道少，所以其诊断一直存在争议，并且国内外对这种损伤的相关文献报道较少，至今对浮肩损伤没有一个统一的分型标准及治疗原则，并且因为涉及的骨关节比较多，局部的解剖结构比较复杂，所以在临床上的治疗难度较高。术后常伴有肩关节活动障碍，主要原因与骨折的复位程度、合并韧带损伤及术中的处理、术后功能练习以及内固定的选择等有相关联系。而锁骨骨折的复位固定，直接影响了肩胛骨骨折的复位。浮肩损伤患者常有合并伤并且严重，均为高能量损伤所致，损伤后的骨折极不稳定，并且这种损伤的治疗难度大，极易于产生并发症，并且在诊疗过程中易发生漏诊、误诊，术后关节功能康复困难。笔者认为浮肩损伤及其合并伤的诊断应结合外伤史、体征及影像辅助检查综合判断。据Veysi等[6]统计，90%的肩胛骨骨折均存在伴随损伤，80%伴有胸部损伤，50%伴同侧上肢损伤，48%伴 头 部 损 伤，26%伴 脊 柱 损 伤，11%伴有血管损伤。因此，浮肩损伤极易被其他疾病所掩盖，造成误诊、漏诊。浮肩损伤患者易导致肩胛带失稳，肩关节动静力平衡紊乱，肩袖失去外展作用，临床上可见肩关节外展无力，肩峰下疼痛及“下垂肩”畸形[7].所以对怀疑浮肩损伤的患者，需对同侧锁骨、喙肩及喙锁韧带组成的环路进行评估。影像辅助检查方面，锁骨骨折诊断容易，肩胛骨解剖复杂，除常规X线片，应行CT平扫及三维重建，对骨折块移位情况进行量化，以明确肩胛骨的骨折情况，肩胛盂向内移位的程度、成角度数，是否合并关节内骨折，是否合并血气胸、肋骨骨折等。此外还要评估骨性结构之间的关系，明确有无韧带断裂，必要时行MRI检查，进一步了解喙肩韧带和喙锁韧带等损伤情况。影像学检查是确定肩部创伤及选择治疗方案的重要依据，对于术前评估肩锁、喙锁韧带或盂肱韧带等软组织损伤及手术治疗浮肩损伤，具有一定的参考价值。
浮肩损伤在治疗上尚未达成共识。有些学者主张无明显移位或仅属线性骨折的浮肩损伤，可行保守治疗。现大部分学者主张手术治疗浮肩损伤，他们指出非手术治疗，需长时间的肩关节制动，无法进行早期的功能锻炼，远期常出现肩关节疼痛、功能受限、骨折延迟愈合甚至不愈合及畸形愈合、创伤性关节炎等症状。Kim等[8]报道非手术治疗浮肩损伤15例，其中14例存在不同程度的肩关节并发症，仅1例恢复满意。当然，究竟是手术还是非手术治疗，因具体情况而异。笔者根据本组资料并结合文献[9 ~ 11],将FSI手术指征概括如下： （1） 明显移位的肩胛颈骨折： 移位> 10 mm,成角> 40°，体部爆裂性骨折或突起部移位明显的骨折； （2） 肩盂前下缘骨折块达到肩盂1 /4、后缘骨折达到肩盂1 /3,或者骨块移位> 10 mm,关节盂台阶移位> 5 mm,肱骨头不在盂窝中心； （3） 锁骨骨折分离移位> 5 mm或肩锁关节Ⅱ度脱位以上； （4）骨折伴有重要神经血管损伤，需行血管神经探查者；（5） 有喙突、肩峰骨折或喙肩、喙锁韧带损伤致肩关节不稳定。若符合上述指征之一并受伤时间在3周以内的患者，笔者建议待生命情况稳定，择期手术治疗。对于手术是单纯固定肩胛骨还是锁骨或两者都固定，有学者表示单纯固定锁骨亦可取得满意效果[12].笔者比较赞同Markus和段连鸿[13 - 14]的观点，认为单纯固定锁骨骨折不能恢复肩胛颈部与体部之间的解剖关系。锁骨骨折及肩锁关节脱位是临床常见的损伤类型，其治疗方法基本取得共识。肩胛颈骨折是否固定，存在一定的争议。肩胛颈骨折使肩胛骨内、外侧缘的连续性遭到中断，并使关节盂正常角度和位置发生变化。肩胛骨骨折应恢复其解剖关系，对位、对线及稳定的内固定[15].肩胛骨为不规则骨，解剖结构复杂，大部分骨质扁平菲薄，不易固定，肩胛骨体部骨折一般先复位、固定外侧柱，然后固定内侧柱可进一步稳定骨折[16].力学实验已表明肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内、外侧缘构成了一个稳定的三角形结构，当后倾角超过正常范围时，可以造成盂肱关节不稳定甚至脱位，而恢复和维持肩胛骨骨性结构的力学稳定性，对维护盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起着重要作用。只有在同时固定锁骨和肩胛骨骨折才能恢复SSSC的稳定性，并减少骨折畸形愈合及创伤性关节炎的发生。
本组资料中笔者体会到： （1） 全面评估浮肩损伤情况，以免造成误诊、漏诊； （2） 浮肩损伤应采取锁骨、肩胛骨等联合手术，入路采取Judet后侧改良入路，从冈下肌、小圆肌间隙进入，尽量减少对周围组织破坏； （3） 一般先复位固定锁骨，再行肩胛骨固定，若锁骨远端骨折或肩锁关节脱位，需行锁骨钩钢板固定，笔者建议先复位固定肩胛骨，避免因锁骨钩钢板对肩峰后方的过度提升或抬起不足，影响肩胛颈骨折的复位固定； （4） 术中选择性重建肩部稳定性是治疗浮肩损伤的有效方法，多数未累及关节内的损伤和肩胛体-冈骨折可选择是否手术治疗，肩胛骨骨折复位、固定外侧柱是关键，当外侧柱得到良好固定后，肩胛骨的解剖结构大多能够得到恢复，然后选择是否固定肩胛骨内侧柱，进一步稳定骨折，对于韧带损伤，可通过骨折的有效复位和坚强的内固定，实现损伤韧带的良好修复，但对于损伤严重、完全撕裂的韧带应修复重建，尽可能恢复其功能，增强肩关节上方悬吊复合体环状结构的稳定性； （5） 了解肩胛骨哪些位置可以安置螺钉对骨折固定非常重要，理想部位包括： 盂颈、肩峰-肩胛冈、肩胛骨外侧缘和喙突；（6） 术后早期康复锻炼，减少并发症的发生，恢复肩关节活动。
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