Proteus综合征临床表现及病理分析

　　[摘要]目的：探究Proteus综合征（Proteus syndrome,PS）的临床表现及病理学特点。方法：分析1996年-2016年本院收治的以巨型脑回状组织增生为特征的10例Ps临床病例的临床表现及病理学特征，并复习相关文献。结果：患者均出生时起病，随时间推移逐渐加重，青春期进展迅速。主要表现为头部脑回状纤维结缔组织增生以及全身多发散在黑色素痣，伴或不伴四肢骨骼及软组织不对称性生长及过度增生肥大，血管畸形，面部异常（上睑下垂、眼睑闭合不全）。病理组织学表现为皮层痣细胞巢状或条索状增生，形态和普通黑痣细胞无明显差异，伴胶原纤维增多、成纤维细胞减少等特点。结论：PS是一种罕见的先天性、变形性疾病，具有组织的非对称生长及过度生长特征，疾病的正确诊断需密切结合临床表现。
　　
　　[关键词]Proteus综合征；临床表现；病理学；诊断；鉴别诊断
　　
　　Proteus综合征即变形综合征，是一种罕见的先天性疾病，临床表现复杂多变，可涉及全身组织器官。本文收集10例以脑回状纤维结缔组织增生为主的PS,并结合文献复习，分析其临床表现及病理学特征，以加深对该病的认识。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1临床资料：本组10例均选自1996年2016年郑州大学第一附属医院整形外科收治的以巨型脑回状组织增生为特征的Ps患者。男性6例，女性4例，年龄4~50岁。10例患者均表现有头部脑回状纤维结缔组织增生及全身散在多发小面积黑色素痣，查体可见头部褐色或黑色肿物，多层折叠及凹陷，如沟回状，折叠层次不一，最多达23层，最少为6层，每层厚度为1~2.5cm,最大30cm×15cm,最小10cm×8cm,质韧，活动度小，其毛发分布大致正常。其中，1例22岁患者出现左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，闭目难立症阳性；1例50岁患者出现上睑下垂，伴双下肢浅静脉曲张。
　　
　　1.2手术方法：患者取俯卧或侧卧位，经口气管插管全麻，沿肿物周缘约0.2cm处依次切开皮肤、皮下组织至帽状腱膜层，术中可见枕部及顶部头皮异常增厚，虽帽状筋膜与皮层紧密相连，但筋膜下组织无明显异常，骨膜无外露，均采用游离皮片移植术。使用电刀完全切除肿物组织，创面给予彻底止血，于背部或大腿外侧用取皮鼓切取中厚皮片移植于创面，抗生素生理盐水冲洗皮片，打包加压包扎或留置VSD负压装置。术后采取侧卧或俯卧位，避免压迫创面，以利皮片成活。切除病变组织送常规病理学检查。
　　
　　2结果
　　
　　本组10例患者均出生时起病，随时间推移逐渐加重，青春期进展迅速，后进入稳定期。镜下观察：皮层内有大量巢状或条索状排列的痣细胞，形态和普通黑痣细胞无明显差异。大部分位于真皮层，亦有部分波及表皮深层，属于皮内痣或复合痣。10例患者头部术区均10~12d首次更换敷料，12~14d折线，植皮全部成活良好。随访最长达20年，未见复发病例。
　　
　　3典型病例
　　
　　某女，50岁，以“头部肿物50年，进行性增大3年”为主诉入院，MRI（郑大一附院，2016.07.21）回示：左侧颞顶枕叶头皮病变大范围病变，考虑血管瘤，请结合临床。以“顶枕部肿物（恶变）”由神经外科转入整形外科。完善检查，全麻下行头部巨大肿物切除术+游离皮片移植术+VSD置入术，术后皮片存活良好。常规病理学回示：（头皮肿物）巨大复合痣。见图1~3.
　　
　　4讨论
　　
　　Proteus综合征是一种罕见的先天性疾病。1983年德国儿科医师Wiedemamm等针对该病临床表现的复杂多变性而最终将其命名为Proteus syndrome,迄今已确诊并见着于报道的仅百余例，其中以脑回状组织为特征的PS病例更是少见。脑回状组织可认为是Ps的特征性表现，对PS的诊断具有决定性意义。其最常发生于头部、足跖，病理组织学表现为皮层内有大量巢状或条索状排列的痣细胞，形态和普通黑痣细胞无明显差异，大部分位于真皮层，亦有部分波及表皮深层，属于皮内痣或复合痣，具有胶原纤维增多、成纤维细胞减少等特点。
　　
　　PS常伴其他临床表现，现结合文献总结如下：①表皮痣：其分布不对称，通常多发，可见于颈部、腹部或肢端，呈黄褐色、褐色或褐黑色，界限清楚；②非对称性过度生长：主要表现为出生后不规则、扭曲的过度生长，可累及其他组织、器官，且生长速度快，大多数患者出生时无显着不对称，6~18月龄开始出现不对称过度生长，不规则生长是其与其他不对称生长性疾病的显着区别，四肢最常受累，骨骼和软组织的过度生长一般在青春期后达到高峰；③血管畸形：PS中皮肤毛细血管畸形常见，一些患者可产生静脉畸形，动脉血管畸形在PS中不常见。
　　
　　Turner等人于2004年确定了PS诊断标准，主要包括强制标准和特殊标准。强制标准：①病变甓嵌合性分布；②病程呈进展性；③人群中呈散发。特殊标准：A类：脯回状结缔组织痣。B类：①线性表皮痣；②不对称、不成比例的过度生长累及四肢或指趾末端、或颅骨肥厚、外耳道骨肥厚、巨大的脊椎、脾或胸腺；③特异性肿瘤发生于20岁以前，如双侧卵巢囊腺瘤、腮腺腺瘤。C类：①脂肪组织不规则分布：脂肪瘤/局部脂肪缺失；②脉管畸形：毛细血管/静脉/淋巴管畸形；③肺囊肿；④面部表型如长头、长的面部、睑裂下斜、低鼻梁、前倾的宽鼻孔、休息时张口。PS诊断必须具备三条主要标准和一项A类特异性标准或两项B类特异性标准或三项C类特异性标准。本文10例患者均符合三条主要标准及A类特殊标准。
　　
　　PS的鉴别诊断：①脑回状颅皮：均有头皮的折叠与凹陷，外观上不易区别，但脑回状颅皮只发生于男性，可伴有小头性白痴，随生长发育增大，无突然增大现象，局部较硬，沟回一般较浅；②神经纤维瘤：PS发病区域质地坚实，组织学特征为结缔组织高度胶原化：神经纤维瘤柔软、可移动，组织学特征为纤细的结缔组织；③Maffucci综合征：多为指/趾内生性软骨瘤，多发静脉畸形和血管瘤，但无偏侧增生过度生长。
　　
　　若PS患者的畸形表现影响到了机体功能，可即时行外科手术治疗。本文所收集病例术后常规病理学分析，增生的脑回状组织均为良性病变，无发生恶变者，故手术切除范围达病变外缘0.2cm即可，术后随访极少出现复发情况。术中注意事项：①术中可见病变侵犯深度仅至皮层，但帽状腱膜与皮肤粘连紧密，分离不易，可以选择从帽状腱膜下切除，优点为出血少，易于分离，皮片易成活；②病变部位血运丰富，术中出血较多，可沿病变周边缝扎及皮下注射肾上腺素生理盐水减少出血；③移植皮片以背部取皮为宜，将皮片上的黑色素痣去除，以防种植复发，切除后用抗生素盐水冲洗创面，预防感染；④术中严密止血，术后避免压迫创面，以利于皮片成活。
　　
　　本组病例均于全麻下行头部巨大肿物切除，采用游离皮片移植术修复缺损部位。头皮软组织扩张术也是治疗PS的一种可选术式，但需两期手术，患者住院时间较长，且本组病变面积巨大，故未采用，对面积较小且局部无明显感染者，可考虑。一般外科治疗后畸形外观均可得到较大改善，若有复发可在病情稳定或出现严重并发症前再次手术。Proteus综合征患者常死于深静脉血栓和肺栓塞、术后并发症、肺炎等，扁桃体肥大和肺囊肿相对高发，故术前都应全面评估患者呼吸道和肺功能。对于巨趾（指）畸形的患者，为终止快速过度增长的趾（指）生长，外科专家推荐优先使用骺骨干固定术。Proteus综合征病变通常可涉及全身组织器官，需要多学科联合治疗。