电休克治疗对儿童双相情感障碍躁狂发作患者的影响

　　双相情感障碍(BipolarDisorder,BPD)是一种以躁狂及抑郁发作间歇交替、循环发作为特征的心境障碍,易反复发作而慢性化,对社会造成严重的经济负担[1],其躁狂相患者具有较强的冲动、破坏能力,患者该病功能残疾相对较高,病程复杂,易复发,治疗难度大.近20年来,儿童BPD成为国际学术研究的热点[2].大部分研究证实抗精神病药物对儿童BPD的治疗窗很窄,因此如何控制儿童BPD躁狂发作已成为研究重点[3].无抽搐电休克(MECT)治疗是目前精神科临床治疗中经常采用的一种治疗手段[4],然而国内对于儿童患者电休克运用持审慎态度,故国内少见MECT治疗儿童BPD躁狂发作的报道.本文对在使用抗精神病药物的基础上同时接受MECT的儿童双相躁狂患者进行研究,旨在了解MECT对儿童BPD躁狂发作有效性、复发、再住院等指标的影响,为双相情感障碍患儿治疗提供依据.

 

　　1对象与方法

 

　　1.1对象

 

　　本研究病例来源于乌鲁木齐第四人民医院儿童心理科2012年6月-2014年6月有完整随访资料住院患者,出院时年龄均小于18岁.入选标准:符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)双相情感障碍躁狂发作的诊断标准,杨氏躁狂量表(YoungMa-niaRatingScale,YMRS)评分≥12分,且伴有冲动伤人行为,入组前均未接受MECT治疗.排除标准:合并精神发育迟滞;脑器质性精神障碍;人格障碍;物质依赖;有严重躯体疾病或躯体残疾;曾接受MECT治疗.共纳入42例,随机分为MECT+药物治疗组(A组,n=20)、药物治疗组(B组,n=22).A组男11例,女9例;年龄14~18岁,平均(15.70±0.31)岁;病程4.5~24个月,中位数为16.4月.B组男12例,女10例;年龄14~18岁,平均(15.55±0.25)岁;病程5~27个月,中位数为17.6月.以上数据相比均无统计学意义(P>0.05).

 

　　1.2方法

 

　　1.2治疗方法.所有患者入院后药物治疗均使用喹硫平(阿斯利康制药有限公司生产,商品名:思瑞康)0.3~0.8g/d+碳酸锂片(湖南千金湘江药业股份有限公司生产)0.75~1.2g/d治疗,但A组患者除使用以上药物治疗以外均进行8次MECT治疗,每周3次,3周结束.所有患者治疗后原方案抗精神病治疗3月.3月后均进入系统维持治疗,所有患者均存在完整随访记录,入组患者每2个月门诊复查1次,若病情有变化则随时复诊,以便研究者掌握病情.

 

　　1.2.2疗效评定.收集详细病例资料,所有患者于治疗后6月、12月、2年时间点进行随访,采用单盲法观察病例.采用阳性与阴性症状量表(PositiveandNegativeSyndromeScale,PANSS)[5]、YMRS[6]评分治疗前后及治疗后6月、12月、2年精神症状及以YMRS评定疗效.计算治疗后6月、12月、2年有效率,复发率,再住院率.量表由2名不参与治疗的有经验的主治医师评定,对评定工具和诊断标准一致性检验的Kappa值为0.87~1.0(P<0.01).

 

　　YMRS评定疗效:减分率≥50%为有效(包括痊愈+有效);减分率<50%为无效.减分率计算公式为:(治疗前值-随访值)/治疗前值×100%.有效:有效人数/总人数.

 

　　病情复发:随访期间治疗后6、12月、2年至少出现下列情形之一:①临床表现符合ICD-10规定的抑郁发作、躁狂或轻躁狂发作、混合发作或快速循环发作之一;②出现暴力行为、消极观念及行为(自伤、自杀);③YMRS>13分;④因为病情变化而增加锂盐或喹硫平剂量,或加用其他心境稳定剂、抗精神病药物.复发率=复发人数/总人数.再住院:随访期间治疗后6、12月、2年因病情复发再次入院.再住院率=再住院人数/总人数.

 

　　不良反应采用治疗中出现的症状量表(TESS)评定.

 

　　1.3统计处理.用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理,计量资料以x±s表示,对两组间数据进行t检验或Fisher精确概率检验及Kaplan-Meier生存分析.

 

　　2结果

 

　　2.1治疗前后及治疗后6月、12月、2年PANSS、YMRS量表评分比较.两组治疗前、治疗后患者PANSS阳性因子、阴性因子及总分,YMRS总分无统计学意义(F=0.095,0.921,0.526,2.560;P=0.287,0.334、0.273,0.432).A组治疗后PANSS阳性因子及总分、YMRS总分明显低于B组(F=0.015,7.521,6.351;P=0.001,0.000,0.019);A组治疗后6月PANSS阳性因子及总分、YMRS总分明显低于B组(F=1.917,7.651,6.563;P=0.021,0.000,0.015);A组治疗后12月PANSS阳性因子及总分、YMRS总分明显低于B组(F=5.821,0.201,1.863;P=0.031,0.005,0.026);A组治疗后2年PANSS阳性因子及总分、YMRS总分明显低于B组(F=7.033,9.214,5.913;P=0.000,0.000,0.031).但治疗后、6月、12月、2年PANSS阴性因子两组相比差异无统计学意义(F=0.330,2.412,0.407,0.310;P=0.277,0.412,0.365,0.269).

 

　　2.2随访结果.所有患者均获得随访.随访6月、12月、2年,A组的有效率100%、100%、95%;B组的有效率68.18%、63.6%、50%,两组间差异有统计学意义(χ2=7.636,8.984,10.395;P<0.01);A组的复发率5%、5%、10%,B组的复发率31.8%,40.9%,54.6%,两组间差异有统计学意义(χ2=4.886,12.920,9.355;P<0.05);A组的再住院率5%、5%、10%,B组的再住院率18.2%,27.3%,31.8%,两组间相比差异无统计学意义(χ2=1.736,3.742,2.96;P>0.05).

 

　　2.3两组复发和再住院Kaplan-Meier生存分析

 

　　A组的复发和再住院累计生存曲线优于B组.复发的log-rankχ2=9.140,再住院的log-rankχ2=4.199(P<0.01或),见图1.

 

 

　　2.4不良反应率比较.两组不良反应主要有头晕、头痛、便秘、体重增加、锥体外系反应、月经失调、高催乳素血症、心电图及肝功能异常,两组各时段药物不良反应率差异均无显着性(P>0.05),见表1.

 

 

　　3讨论

 

　　无抽搐电休克(MECT)是目前较安全而且有效的物理治疗方法[7].据报道,儿童双相障碍(BPD)已并非罕见,20%~54%情感障碍患者首次发病在青少年期,有近10%的病例在12岁以前就已起病[8].随着社会的进步与发展,人们对精神健康越来越重视,越来越多儿童被确诊为情感障碍,过去10年内美国儿童和青少年BPD患者增加了40倍[9].

 

　　有研究发现,非典型抗精神病药以及情绪稳定剂对于儿童双相情感障碍有效[10-11],但用药相关的患者皮疹、体重增加、镇静、高催乳素血症、肝脏毒性反应和锥体外系反应也屡见不鲜[12],从而影响到患者服药依从性,导致病情反复发作.研究发现合并MECT可能是一个较好的增效策略,患者无痛苦体验,依从性大大增加[13].因本次研究为保证实验有效性及避免统计学混杂因素,入组患者均伴有冲动伤人行为,且既往从未接受MECT治疗,且合并MECT组患者均进行8次治疗.本研究发现合并MECT治疗组治疗后、6月、12月、2年PANSS阳性因子及总分、YMRS总分明显低于药物组,而阴性因子却无明显改善,此结果主要与本研究选择躁狂相患者有关,表现均以阳性症状为主,阴性症状表现均不明显.合并MECT治疗组患者6月、12月、2年有效率为100%、100%、95%,复发率为5%、5%、10%.有效率明显高于药物组、复发率明显低于药物组,同时优于相关报道有效率90.5%、复发率14.3%[14],由此证实合并MECT疗法可以达到良好的效果.而两组再住院率相比无统计学意义,主要是与两组患者均进行系统随访,部分患者精神症状复发可以通过调整药物后及时控制病情,从而减少再住院率.然而Kaplan-Meier生存分析发现合并MECT治疗组复发和再住院累计生存曲线优于药物组,进一步说明合并MECT治疗对于精神症状的巩固尤为重要.两组不良反应率各时点相比均无明显变化,说明MECT能提高治疗儿童BPD患者的疗效,不良反应轻微,安全性高.对于MECT治疗的并发症,MECT可引起患者的近事记忆障碍,但为可逆性的,所有患者基本2~3天可自然恢复.有学者担心电休克治疗的不良反应对大脑发育有影响;国内较少使用电休克治疗,而国外近几年在年轻病人中使用电休克治疗有增无减[15].国内赵立琼[16]等对37例儿童精神分裂症患者ECT治疗安全性研究中发现患者近事障碍治疗结束后1周内能恢复,而本研究对于患者最长也在整个ECT治疗后2周后基本恢复,可能与本研究中MECT次数均进行8次有关.为了减少MECT并发症,临床医生必须给患儿进行严格的体格检查及相关实验室、影像学检查,在严格掌握MECT的治疗禁忌证及适应证的基础上,选用MECT,它对治疗儿童精神分裂症仍是一种安全而有效的手段.

 

　　参考文献

 

　　[1]杨超,张莉,傅岳文,等.双相情感障碍儿童与家庭环境及父母教养方式的关系[J].中国健康心理学杂志,2017,25(2):182-184

　　[2]戚艳杰,郑毅,何凡,等.儿童双相障碍住院患者诊断稳定性及相关因素分析[J].中华精神科杂志,2013,46(5):277-279

　　[3]Ferreira-MaiaAP,BoronatAC,BoaratiMA,etal.Evaluationofbipolardisorderinchildrenandadolescentsreferredtoamoodservice:Diagnosticpathwaysandmanicdimensions[J].JPsychi-atrPract,2016,22(6):429-441

　　[4]闾金杰,杨永杰,李海玲,等.无抽搐电休克治疗对精神分裂症患者执行功能的影响[J].中国健康心理学杂志,2013,21(10):1443-1445

　　[5]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:239-247

　　[6]罗炯,王雪,姜玮,等.奥氮平与无抽搐电休克治疗女性躁狂发作的随机对照研究[J].中国健康心理学杂志,2014,22(10):1465-1467

　　[7]YangY,ChengX,XuQ,etal.Themaintenanceofmodifiedelec-troconvulsivetherapycombinedwithrisperidoneisbetterthanrisperidonealoneinpreventingrelapseofschizophreniaandim-provingcognitivefunction[J].ArqNeuropsiquiatr,2016,74(10):823-828

　　[8]苏林雁,谢光荣.儿童青少年双相情感障碍的研究进展[J].中华精神科杂志,2001,34(4):244-246

　　[9]HutchisonSL,GhumanJK,GhumanHS,etal.Efficacyofato-moxetineinthetreatmentofattention-deficithyperactivitydis-orderinpatientswithcommoncomorbiditiesinchildren,adoles-centsandadults:areview[J].TherAdvPsychopharmacol,2016,6(5):317-334

　　[10]EdelsohnGA,KarpovI,ParthasarathyM,etal.Trendsinantip-sychoticprescribinginmedicaid-eligibleyouth[J].JAmAcadChildAdolescPsychiatry,2017,56(1):59-66

　　[11]GoodwinGM,HaddadPM,FerrierIN,etal.Evidence-basedguidelinesfortreatingbipolardisorder:RevisedthirdeditionrecommendationsfromtheBritishassociationforpsychophar-macology[J].JPsychopharmacol,2016,30(6):495-553

　　[12]KirinoE.Profileofaripiprazoleinthetreatmentofbipolardisor-derinchildrenandadolescents[J].AdolescHealthMedTher,2014,5:211-221

　　[13]Cortez-VergaraC,CruzadoL,Rojas-RojasIG,etal.ClinicalcharacteristicsofpatientstreatedwithelectroconvulsivetherapyinapublichospitalinPeru[J].RevPeruMedExpSaludPubli-ca,2016,33(1):100-105

　　[14]高明秀,付华斌,赵建龙,等.丙戊酸镁联合富马酸奎硫平治疗快速循环型双相情感障碍的效果观察[J].解放军医药杂志,2012,24(2):19-21

　　[15]JacobP,GogiPK,SrinathS,etal.ReviewofelectroconvulsivetherapypracticefromatertiarychildandadolescentpsychiatryCentre[J].AsianJPsychiatr,2014,12(1):95-99

　　[16]赵立琼,徐曙,林汉,等.抗精神病药物联合无抽搐电休克治疗儿童精神分裂症37例[J].中国临床医生,2010,38(8):53-55.