互联网诊所发展困境及其破解路径探讨

　　[摘要]随着“互联网+”浪潮的兴起，春雨医生、丁香园等互联网公司也都转而布局“O2O”诊所，然而互联网诊所面临法规、政策与运营发展的多重困境，创新之路举步维艰。文中旨在厘清互联网诊所基本内涵，探讨其运营发展困境，借鉴国内外先进经验与做法，并针对性地提出完善对策。
　　
　　[关键词]互联网诊所；发展困境；多维破解
　　
　　0引言
　　
　　近年来，互联网医疗方兴未艾，国家卫计委先后发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》和《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，为互联网诊所的发展提供了契机，丁香园、春雨医生、平安好医生等互联网诊所相继出现。然而，由于医疗行业准入门槛较高，制度层面也面临法律缺失等问题，互联网诊所的发展存在一些困难。本文在分析互联网诊所发展困境的基础上，对相关政策法律问题进行探讨，并针对性地提出对策。
　　
　　1互联网诊所的基本内涵
　　
　　1.1互联网诊所的含义 互联网诊所是借助互联网的媒介作用，集线上疾病咨询与线下诊疗于一体，整合患者移动信息平台、医务人员移动工作平台和供应商电子商务平台，提供综合医疗服务闭环的场所。互联网诊所除了有方便快捷的移动平台和庞大的病患信息数据库外，其他基本与普通诊所一致，其设立需具有与普通诊所相同的资质。
　　
　　1.2互联网诊所的特点
　　
　　1.2.1拥有强大的健康信息数据库 互联网诊所依托智能手环、智能体重计、智能血压计等与移动平台绑定的可穿戴设备，采集和搜集患者的健康数据，形成了一个可自由流动、上传、分享的线上健康信息数据库，能帮助医师获得患者身体状态跟踪数据，提高诊断的准确度；能及时反映患者身体变化，监测治疗进程，提高治疗效率；能为患者的居家康复和慢性病管理提供远程监控，减少患者看病费用；还能使跨城市之间的医师会诊轻松实现，从而合理配置优质医疗资源[1-2].
　　
　　1.2.2方便快捷的在线医疗服务 健康管理、线上咨询、预约挂号、慢病管理一体化的在线服务模式着重于患者就医体验，有利于私人医师长期陪伴用户，随时了解患者身体状况帮助其预防疾病；有利于诊所信息公开，接受患者监督，形成服务反馈机制；有利于简化患者看病流程，缩短看病时间，实现诊所医疗资源利用的最大化[3-4].
　　
　　1.2.3线上线下的医疗服务闭环 闭环是指线上线下的资源可以实现对接和循环[5].互联网诊所形成的服务闭环是指线上健康咨询、预约挂号、导诊分诊、慢病管理和线下医患问诊相对接的服务模式。在线医疗服务模式虽然优势明显，但都是在外围进行患者健康管理和流程优化，尚未切入到医疗服务的核心[6].自建线下诊所，则弥补了这一缺陷，形成了“慢病管理康复、线上自诊导诊、线下诊疗康复”的服务闭环，更好地把互联网和医疗结合起来。
　　
　　2互联网诊所的运营困境
　　
　　2.1法律困境
　　
　　2.1.1法律地位影响业务开展 互联网诊所法律地位的界定比较模糊，其是否可作为法律意义上的医疗机构，值得商榷。根据《医疗机构管理条例》（国发〔1994〕149号）的规定采用轻资产模式的互联网诊所没有经营场地，是不符合申请设立医疗机构的初始条件的。春雨医生、好大夫等诊所的实质是从事预防保健服务的公司，依据《互联网医疗保健信息服务管理办法》（国卫发〔2009〕66号）的规定，只能从事保健咨询业务。
　　
　　重资产模式的互联网诊所，在其满足了现行法律规定下的所有传统医疗机构必须具备的条件后，法律地位虽然可明确为医疗机构，但是开展互联网诊疗活动的内容仍然受到限制。根据《互联网医疗保健信息服务管理办法》（国卫发〔2009〕66号）第十二条规定，医疗机构在互联网上只能提供普通医疗保健信息服务，以及性知识传播和性科学研究等，而后者还需要医疗机构的互联网站符合其他的条件。《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）明确了远程医疗服务的定义与内容。即远程医疗服务是一方医疗机构（简称邀请方）邀请其他医疗机构（简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，不属于远程医疗服务，不受法律保护。即重资产互联网诊所依然不得在网上从事诊疗活动。
　　
　　2.1.2挂靠式诊所存在违规风险 依据《医疗机构管理条例》（国发〔1994〕149号）第二十三条第一款以及第二十四条规定，医疗机构执业许可证只允许“一证、一户、一用”,决不允许转让和出借。任何单位或个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。尽管国家鼓励医师开展多点执业，但是，2014年国家卫计委《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中明确提出，医师多点执业必须是在“医疗机构”内，而不得在医疗机构以外的其他法人或社会组织内。而轻资产型互联网诊所不具备医疗机构的资格，医师的挂靠行为是不符合法律、法规和规章规定的[7-8].
　　
　　2.1.3医疗损害责任归属不明确 线上线下相对接的医疗服务虽然给病患提供了便捷的服务，但也使医疗损害责任的归属更加复杂和困难。例如：①由于分诊失误而引起的损害责任，由于线上兼职医师判断失误或者患者提供的信息虚假，分诊不力，而延误了治疗的最佳时机导致患者健康蒙受重大损失，目前难以明确这种情形的主要责任是由多点执业医师个人承担，还是互联网诊所承担。②由于合作医疗机构的失误导致医疗损害的发生，患者家属是向挂靠诊所追偿还是向合作的医疗机构追偿尚未明确[9].
　　
　　2.1.4法律救济途径单一 如果互联网诊所开展诊断治疗，其产生医疗损害责任的几率相对于单纯的健康资讯、慢病管理等服务会大大增加。面对传统诊所，患者除了享有民事救济和刑事救济的权利以外，还有权向相应的卫生行政机关投诉，请求主管机关追究违法行为人的行政责任。而面对互联网诊所，各级卫生行政部门还未出台明确的法律救济规范。这就意味着互联网诊所一旦出现医疗纠纷，患者及院方双方只能通过民事诉讼或刑事附带民事诉讼来解决，救济途径单一大大增加了互联网诊所诊疗的风险性。
　　
　　2.2政策困境
　　
　　2.2.1医疗机构准入门槛高 中心城区医疗机构的审批门槛高，严重制约了互联网诊所的发展。以深圳市为例，深圳市卫计委、财政委、人社局联合出台的《关于鼓励社会资本举办三级医院财政扶持政策的实施细则》，其中规定的一系列社会办医取得三级医院资格等扶持政策让许多社会资本为之热血沸腾。但是，由于该细则辐射范围有限，医疗设置条件高，让许多社会资本保持着谨慎观望的态度也造成互联网诊所无法享受上述扶持政策。
　　
　　2.2.2互联网诊所盈利模式不清晰 中国的医保支付体系很大程度上是被动的，主要是按照各种指标来报销费用，而不是看服务质量和疗效。因此，目前仅靠诊费很难覆盖互联网诊所的开支。互联网诊所不可能通过以药养医或过度检查来获利，这将大大降低其核心竞争力。一旦大型三甲医院或公立医院涉足移动医疗，其市场份额将被抢占。在这样的现状下，商业医疗保险显然是更合适的选择；但在沉重的医保支出下，雇主的商业医疗保险购买动力弱，诊所无法依靠良好服务并收取较为合理的市场化的诊费生存下去。仅靠患者自费，显然无法撑起一个中端诊所的正常运行[10].
　　
　　3对策探讨
　　
　　3.1尽快出台或修改相关法律规范 解决上述问题的根本途径在于，从法律层面对互联网诊所运营机制予以规范和完善。对于挂靠医疗机构的轻资产互联网诊所模式，明确其合法成立需要具备的营业资质，对于医师多点执业需要满足的资质、多点执业的范围以及与原单位关系进行明确，保障互联网诊所医师资质的合法性。对于互联网诊所发生医疗损害时的责任界定进行明晰，明确医师和医疗机构承担责任的范围，从而保障患者的合法权益。出台相应的政策适当降低办理医疗机构的门槛，鼓励设立小而精的医疗机构满足多样化医疗需求，避免单一依据服务区域，病源量以及病床数等因素导致的问题。
　　
　　3.2明晰互联网诊所盈利模式 我国互联网医疗公司目前的营利模式主要是向患者收费，相对单一，未形成稳定持续的资金产业链。对此，可以借鉴国外模式，采取向药企收费、向医师收费以及向患者收费三项联动的盈利模式，在会员收费制的基础上引入商业保险，与商业保险公司合作推出保险服务，以降低患者看病成本，从而保障盈利的可持续性[11-12].
　　
　　3.3构建互联网诊所第三方监督评价机制 由于我国医疗服务市场缺乏竞争，第三方评价也只是夹缝生存，并未形成气候，其权威性也存在质疑[13].因此，从评价主体、评价方法、评价标准和评价结果方面寻找出公平、独立、公正的评价路径当是医院第三方评价走向规范化的必由之路。对于互联网诊所更应如此。
　　
　　3.3.1设定评价主体监督机制 评价主体应在各方监督下，通过“主动培育、公开招标、严格评估、平等竞争、公正选定、动态管理、优胜劣汰”的形式进行选择。主体选定后，为确保第三方机构的评价质量，需对第三方机构进行相关的政策、法规、制度和技术规范等系统培训，使其在评价方案设计、绩效信息收集、现场评价工具及评价报告撰写等方面，得到系统、专业的指导与有效监管；同时普及互联网医疗的相关知识。此外，为保证机制形成并实现常态化运行，建议由国家部委相关部门及高校研究机构的专家学者等共同组成专门班子，从顶层设计上展开，建立标准化、规范化的监督机制，从而避免人治的随意性和不可持续性。
　　
　　3.3.2创新诊所评审评价理论和方式 探索建立“围评价期”评价模式，将评价过程分为评价前、评价中、评价后3期，并做到3期的耦合与联动。再以战略PDCA循环及多维评价和改进工具为手段，促进管理长效机制的形成[14].此外，评价方案、过程和结果都应当保证一定的程序公正和信息的透明性，及时让相关机构部门和社会公众知悉评价的整个流程以及采用的评价方法，才能形成全社会的制约监督机制。
　　
　　3.3.3规范量化指标筛选机制 对医疗卫生服务应采取定性评价和定量评价相结合，并以定量评价为主的策略。建立科学的量化评价指标体系的结构、权重与要素，扭转重规模，轻内涵；重硬件，轻软件；重技术，轻管理、轻服务；重结果，轻过程的偏向。评价的重点应聚焦为安全、质量、成本、服务、绩效，包括患者满意度、职工满意度及社会满意度等。同时做到专业评价、社会评价、内部评价结合[15].量化指标的选取也要结合医院管理的实践经验，对多重指标进行类似关键绩效指标的筛选和标准化，真正提高考核的信度和效度。
　　
　　3.4诊所应加强与大型三甲医院和科研机构的合作 不管是重资产模式还是轻资产模式，与大型三甲医院和科研机构加强合作都是下一步的战略选择。对于重资产诊所而言，加强与大型三甲医院合作分为3个层次，①促进重症患者的转诊，②给三甲医院医师的多点执业提供渠道，③共享患者线上健康信息数据库。对于轻资产挂牌诊所而言，加强与大型三甲医院合作有利于提高轻资产诊所的公信力。无论是重资产还是轻资产，积极与科研机构合作，利用可穿戴设备或线上交流平台为科研机构提供采集到的相关用户健康信息，以此作为互联网诊所的营利方式，将会拓宽互联网诊所的营利渠道，降低资金周转给互联网诊所带来的运营压力。
　　
　　3.5提高核心竞争力以增强用户黏稠度 互联网诊所的医疗设施、手术操作远不如大型医院，但其在用户体验、居家康复、慢性管理和私人家庭健康跟踪等方面占有优势。互联网诊所若想在网络医院竞争中占据一定市场份额，要学会扬长避短，并利用自己的优势选择适当的定位，以提高自己的核心竞争力。如果能够提高患者就诊的用户体验，为互联网诊所建立良好的口碑，将会吸引部分用户长期在互联网诊所就医。此外，互联网诊所庞大的健康信息数据库无疑是数字医疗的一大优势，互联网诊所既可以将这部分数据出售给相关医疗机构赢得利益，也可以此为基础发展精确医疗，降低诊疗过程中的误诊率，并专注于私人家庭健康跟踪等业务的拓展。
　　
　　总之，互联网诊所必须要在政策和法律支持的基础上形成真正具有约束力的行业规范。积极利用自身优势，扬长避短，寻求商业合作，并专注于私人家庭健康跟踪业务的扩展。如此，才能获得健康有序的可持续发展。
　　
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