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摘要：目的 研究因感染入住儿童重症监护室 (PICU) 的患儿血清中维生素D水平与患儿疾病转归间的关系, 并探讨其临床意义。方法 选取因感染入住PICU的患儿378例, 分析感染性疾病的主要类型, 检测其血清25- (OH) D水平, 并与同期门诊体检的350例健康儿童血清25- (OH) D水平进行比较。同时, 根据25- (OH) D水平将PICU患儿分为维生素D缺乏组114例及维生素D正常组264例, 比较2组患儿间一般情况、住院时间、PRISM评分及预后转归情况。结果 导致儿童入住PICU的感染主要为感染性休克、严重呼吸系统或消化系统感染。PICU患儿血清25- (OH) D平均 (63.5±19.9) nmol/L, 显着低于健康儿童 (76.8±17.1) nmol/L (P<0.01) , 且维生素D缺乏比例 (30.2%) 也较健康儿童组高 (18.6%, P<0.05) 。在PICU患儿中, 维生素D缺乏组年龄 (4.1±1.8) 岁, 较维生素D正常组 (2.7±1.4) 岁大 (P<0.01) , 维生素D缺乏组住院时间 (5.2±1.1) d较正常组延长 (P<0.01) 。但维生素D水平与患儿PRISM评分间无显着关系 (P>0.05) , 且与患儿死亡无相关性 (P>0.05) 。结论 因感染入住PICU的患儿维生素D缺乏明显, 维生素D缺乏会导致感染性疾病恢复较慢, 但并不影响患儿疾病严重程度或死亡率。
关键词：25-羟基维生素D; 儿童重症监护室; 感染; 死亡率;
Abstract：Objective To study the serum vitamin D levels in children who were send to PICU because of infection, analyze the relationship between vitamin D levels and disease outcome and explore its clinical significance. Methods Three hundred and seventy-eight cases of patients who were sent to PICU because of infection were included, and the main types of infection were ensured when they hospitalized. The 25- ( OH) D level in serum was detected and compared with 350 cases of healthy children, who come to body check or vaccination in our outpatient service at the same term. Meanwhile, PICU patients were divided into two groups according to their 25- ( OH) D level: normal 25- ( OH) D group 264 cases and lack 25- ( OH) D group 114 cases. General condition, hospital length of stay ( HLOS) , PRISM score and prognosis were compared between the two groups. Results The main infection that cause children hospitalized into PICU were septic shock, serious respiratory or digestive system infection. Serum 25- ( OH) D in PICU children (63. 5 ± 19. 9) nmol/L was lower than healthy children (76. 8 ± 17. 1) nmol/L ( P < 0. 01) , and the ratio of 25- ( OH) D lacking (30. 2%) was also higher than healthy children ( 18. 6%) , P < 0. 05. In PICU patients, lack 25- ( OH) D group children were elder than normal 25- ( OH) D group ( P < 0. 01) . HLOS was longer in lack 25- ( OH) D group ( P < 0. 01) . But 25- ( OH) D level was neither related to PIRSM score ( P > 0. 05) nor correlated to children death ( P > 0. 05) . Conclusion Children hospitalized into PICU because of infection are lacking 25- ( OH) D obviously, lack of 25- ( OH) D leads to slow recovery of infection diseases, but does not affect the severity of diseases or mortality in children.
Keyword：25- (OH) D; PICU; Infection; Mortality;
维生素D (vitamin D) 为类固醇衍生物, 属于脂溶性维生素, 具有抗佝偻病的作用。近年来研究发现, 在多种免疫细胞, 如中性粒细胞、树突状细胞、淋巴细胞等上几乎都存在维生素D核受体和代谢关键酶, 这也间接表明维生素D可以通过自分泌或旁分泌等方式调节机体的免疫功能[1]。儿童时期正是免疫系统发育和免疫功能逐渐强化的关键时期, 该时期维生素D的缺乏除导致佝偻病外, 更极有可能引起多种严重感染性疾病的发生、迁延不愈甚至恶化[2-4]。本研究以血清25-羟基维生素D[25-hydroxy vitamin D, 25- (OH) D]反应体内维生素D状态[5], 考察因各种感染因素入住PICU患儿体内的维生素D水平及其与患儿预后的关系, 为临床预防和治疗小儿感染提供参考。
1、资料与方法
1.1、临床资料
收集自2012年2月—2015年2月期间入住我院PICU的患儿378例, 其中男207例, 女177例, 年龄1~7岁, 平均 (3.1±1.7) 岁, 体重 (15.5±6.2) kg。对照组选取参与检测血清25- (OH) D含量的健康儿童共350例, 其中男188例, 女162例, 平均年龄 (3.3±1.2) 岁, 体重 (16.1±7.2) kg。纳入标准:所有患儿均因感染性疾病入院, 如因肺炎、脓毒症、感染性休克、感染性腹泻、颅内感染等感染性疾病入住PICU的患儿, 所有诊断均符合相应诊断标准。排除标准:患儿患有遗传性疾病、严重先天性心脏病等不适合参与该项目的疾病, 入院前3个月曾以任何方式规律补充维生素D或使用激素, 入住PICU时间低于48 h家属要求自动出院。本研究经院伦理委员会批准, 所有患儿家属知情同意。
1.2、研究方法
患儿入院后24 h内抽血检测其体内血清25- (OH) D含量, 记录患儿入院诊断及生命体征等一般情况, 并计算小儿死亡危险评分 (pediatric risk of mortality score, PRIMS) [6]。抽取同期来我院儿科门诊行体检或疫苗注射的正常1~7岁龄儿童350例, 检测血清25- (OH) D含量, 比较因感染入住PICU的患儿与正常儿童间维生素D含量差异。
根据2011年美国内分泌协会对我国儿童维生素水平的流行病学调查和血清适宜维生素D水平的定义, 本研究中将血清25- (OH) D低于50 nmol/L (20ng/ml) 定为维生素D缺乏, 血清25- (OH) D在50~250 nmol/L (20~100 ng/ml) 之间定为体内维生素含量正常。以此为标准, 将入住PICU的患儿分为维生素D缺乏组和维生素D正常组, 比较2组患儿一般情况、平均住院时间及预后情况, 并进一步分析血清25- (OH) D含量与患儿死亡之间的关系。
1.3、统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件对获得的数据进行统计分析, 正态分布的计量资料采用±s表示, 计数资料采用例数及百分率 (%) 表示。组间均数比较采用独立样本t检验, 构成比比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1、患病儿童疾病分布情况
选取主因感染入住PICU的患儿共378例, 患儿入院诊断急性支气管肺炎105例, 感染性休克102例, 脓毒症72例, 感染性腹泻41例, 颅内感染27例, 其他病毒感染, 如手足口病、传染性单核细胞增多症等31例。导致儿童入住PICU的感染性疾病分布情况见图1。
图1 导致儿童入住PICU的感染性疾病分布情况
2.2、患病儿童与健康儿童间情况比较
入组健康儿童与患病儿童间年龄、体重、性别差异无统计学意义。比较因感染入住PICU的患儿与同期门诊体检或注射疫苗的健康儿童间血清25- (OH) D水平差异, 见图2。患病儿童体内血清25- (OH) D平均含量 (63.5±19.9) nmol/L, 显着低于健康儿童 (76.8±17.1) nmol/L (P<0.01) , 未发现血清25- (OH) D超标的情况。患病儿童中, 有114人 (30.2%) 处于维生素D缺乏状态, 健康儿童组有65人 (18.6%) 存在维生素D缺乏, 2组间差异有统计学意义 (P<0.01) 。
图2 患病儿童与健康儿童间情况比较
2.3、血清25- (OH) D水平与PICU患儿预后的关系
将入住PICU的患儿根据体内血清25- (OH) D水平分为维生素D正常组和维生素D缺乏组, 比较2组间患儿预后情况, 见表1。2组患儿间年龄和体重差异无统计学意义, 维生素D缺乏组患儿年龄明显偏大, 体重随之高于维生素D正常组。维生素D缺乏组住PICU时间明显长于维生素D正常组, 2组间PRISM评分和死亡率间并无显着差异, 说明维生素D缺乏显着影响患儿疾病恢复速度, 但并不增加患儿死亡风险或导致患儿死亡。
表1 血清25- (OH) D水平与PICU患儿预后的关系
3、讨论
人体内源性的维生素D主要由皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线 (波长290~315 nm) 照射转化生成, 后在肝脏内由25-羟化酶催化下转化成为无功能活性, 但性质最稳定的25- (OH) D, 这也是维生素D在人体血液循环中的主要形式, 因此血清25- (OH) D被用作评估机体内维生素D水平的主要检测指标。血清25- (OH) D在肾脏内经1, 25-羟化酶催化形成1, 25-二羟化维生素D[1, 25- (OH) 2D3], 是维生素D在人体内的活性形式, 即活性维生素D。维生素D除可以与小肠上皮细胞、肾细胞等细胞上的受体结合发挥调节钙磷平衡的作用外, 更可以与淋巴细胞、胰腺岛状细胞等细胞上的核维生素D受体 (n VDR) 结合, 发挥调节基因表达及免疫功能的生物学作用。
当前, 维生素D缺乏已经成为全球性质的重大公共卫生问题[7-8]。儿童维生素D缺乏, 不仅影响到儿童身体骨骼发育, 更对其免疫系统的成熟和抵抗外界感染的能力造成影响[9]。本研究发现, 因感染入住PICU的患病儿童体内维生素D含量偏低, 其平均维生素D水平及维生素D缺乏率均显着低于健康儿童。同时, 健康儿童群体内也有一定的维生素D缺乏, 更进一步说明目前维生素D缺乏的严重性。而维生素D缺乏的患儿, 更容易发生严重感染, 甚至需要入住PICU进行治疗[10-11]。引发儿童入住PICU的感染性疾病主要侵及呼吸系统和消化系统, 严重时引发感染性休克, 极大影响到儿童身体健康[12]。而进一步的数据分析发现, 0~7岁儿童均存在不同程度的维生素D缺乏, 且维生素D缺乏更容易发生于年龄稍大的儿童, 这与紫外线照射不足、缺乏维生素D饮食等均有较大关系, 也与年龄稍大时儿童比初生儿骨骼发育需求更多的维生素D和钙质, 而长期患有慢性病的患儿户外运动较少以至于很少晒太阳有关系[13]。
维生素D缺乏时, 住院时间显着延长。维生素D可以影响到患儿疾病的恢复, 体内维生素D水平正常的患儿更容易恢复健康。在免疫系统中, 维生素D不仅可以促进胸腺、脾脏等免疫器官内细胞增殖, 更对T、B淋巴细胞以及单核吞噬细胞发育和成熟有重要作用[14-15]。活性维生素D能够有效抑制脂多糖诱导的淋巴细胞增殖和炎性细胞浸润, 在多种细菌感染时, 可减少机体过度炎症反应[16]。更有研究证明, 维生素D可以增加巨噬细胞内自由基和活性氧的释放, 对多种病原体具有辅助杀伤和抑制作用。研究也发现, 在细菌感染时, 补充维生素D可以增强巨噬细胞的抗菌能力[17]。同时, 维生素D能够间接促进热休克蛋白的表达, 从而产生保护组织细胞的作用[18]。维生素D缺乏时, 患儿体内细胞免疫和体液免疫功能均有下降, 对感染的抵抗能力和感染后恢复能力均降低。
维生素D的缺乏会影响患儿疾病的恢复, 但并不决定患儿疾病的严重程度或增加患儿死亡风险[19]。研究中发现, 患儿死亡风险更多的与患儿基本生命体征、肝肾功能、凝血功能、整体营养状况以及是否存在器官衰竭等情况有关系[20]。
综上所述, 我国儿童体内维生素D水平存在一定的缺乏, 因感染需入住PICU进行治疗的儿童中维生素D水平缺乏更加严重。在维生素D缺乏时, 儿童易发生严重感染, 且恢复较慢。但研究发现, PICU患儿维生素D的缺乏并不直接增加儿童死亡风险或导致儿童死亡。但由于本研究持续时间较短, 未对患儿出院后的情况进行跟踪随访, 也不能对维生素D在儿童感染性疾病发生和发展的过程中起到的作用进行深入的探讨, 还需进一步的机制研究明确。
参考文献
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