我国原发性肝癌病理诊断现状及展望

　　原发性肝癌长期以来被认为是绝症，但在今天，不少肝癌病例已属可治之症。如此重大进步得益于诊疗水平的显着提高，其中病理诊断功不可没，其作用就在于指导临床制定合适的治疗方案以及客观地判断预后。起初，肝癌的病理诊断是在手术切除肿瘤后作出的，只能让病人死个明白，对治疗帮助不大；不久术中冷冻切片快速诊断成为日常工作，其对于确定手术方式、手术范围极有帮助；分子生物学和免疫学以及相关技术的大发展，使免疫组织化学染色和分子遗传学手段在我国大医院病理科得到快速普及，肝癌诊断的准确性进一步提高，对疾病预后的判断也更加明确。

　　

　　今天，临床肝癌治疗已提升到个体化水平，其前提是在常规病理诊断基础上还要提供肝癌异质性、生物学特性、分子分型等众多信息，这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会等在2010年版《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》的基础上，采用美国肝病研究学会（AASLD）临床指南委员会推荐的循证医学证据等级评价标准；经肝脏病理、外科和内科等多学科专家的充分讨论，回应临床提高肝癌疗效对病理的需求和关切，为肝癌规范化病理诊断提供指导依据，制订了原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）[1].

　　

　　本指南内容非常丰富，与发达国家相关标准基本同步，其中涉及标本取材固定、大体和镜下形态描述、免疫病理诊断和分子病理诊断几个板块。本指南既反映了我国原发性肝癌病理诊断现状，也指出了发展方向和相关注意事项。在此结合指南和国内外发展状况谈谈个人粗浅认识。

　　

　　1高质量病理切片永远是肝癌病理诊断的前提[1]

　　

　　高质量病理切片主要是指切片厚薄适中、组织结构清晰、色彩鲜艳、信息量大。病理切片制作包括固定、取材、脱水、包埋、切片、烤片、脱蜡、水化、染色等众多步骤，既往全部为手工操作，影响因素很多，切片质量起伏不定。现在多数医院已经实现自动脱水、包埋、染色、封片，切片质量趋于稳定。但仍有几个关键环节是手工完成，也是指南中特别强调的。

　　

　　1.1组织固定必须及时

　　

　　尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定，以防细胞自溶，最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性。此为保证病理诊断准确性的最基本要求，但在国内尚有大量医院未达标。

　　

　　1.2重视组织库建设，兼顾眼前工作和长远发展

　　

　　病理科接收标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织，同时提取DNA,一并冻存于组织库，以备分子病理学检查之用。对于提高诊断水平、获取大数据、靶向治疗均有重要价值。目前开展此项工作的医院不少，但仅有少数医院符合规范。

　　

　　1.3重视癌与癌旁肝组织交界处取材

　　

　　既往我们对原发性肝癌的取材仅满足于确定诊断，所以取材较少也较为局限。目前认为肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域、是高侵袭性细胞群体分布的集中区域、是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域、也是影响转移、复发和预后的高风险区域。显然在癌与癌旁肝组织交界处取材十分重要。

　　

　　2原发性肝癌病理诊断基本思路[1-4]

　　

　　作为病理医生，在肝细胞肝癌的病理诊断过程中，主要是围绕以下问题进行的。高年资医生可能一望便知，低年资医生最好按部就班，以免误诊或遗漏。

　　

　　2.1肝脏病灶是恶性吗？

　　

　　肝脏在理化、生物、内分泌、免疫、营养、遗传缺陷以及神经精神等因素作用下，极易产生病变。病变可以呈弥漫性也可以呈灶性分布，可以是炎症性疾病、肿瘤性疾病，还可以是代谢异常性疾病、血液循环障碍、胆汁排泄障碍等疾病。就单一器官而言，肝脏病变是身体所有器官中最复杂的。在纷繁复杂的病变中，炎症最多见，可以是独立疾病也可为伴随病变，需要仔细排除。如仅肝细胞变性坏死、炎细胞浸润或有脓肿灶形成，则诊断不难；如果出现肝细胞再生结节、肉芽肿性病变（结核性性、寄生虫性、梅毒性、霉菌性、非特异性等）、各种良恶性肿瘤，则需认真鉴别。一般来说，通过观察组织结构异型性和细胞异型性、生长方式等即可初步判断良恶性病变。肝内良性肿瘤大多为血管瘤，很容易诊断。在工作中最棘手的，可能是肝细胞腺瘤、高级别异型增生结节和高分化小肝癌的鉴别，后者细胞异型性和组织结构异型性更明显，可出现小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、微血管密度增高、细胞增殖更旺盛、p53和磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3,GPC-3）阳性表达，以及病灶内网状支架减少或消失等特点。

　　

　　2.2恶性病变是原发还是继发？

　　

　　由于肝脏有肝动脉、门静脉双套血液供应，身体其他部位恶性肿瘤几乎均可转移至肝脏，其中以消化道最多见，其次是胆囊癌、乳腺癌和鼻咽癌等。肿瘤细胞可经血管、淋巴管、直接蔓延而侵入肝脏。转移性肝癌的特点主要为：病灶多发、可有癌脐、组织学仍保留原发肿瘤特征、病变多无肝硬化伴随、一般不侵犯门静脉以及形成癌栓。免疫组化检测前列腺特异抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、肝细胞抗原（HepPar-1）等肿瘤标志物可帮助判断肿瘤来源，必要时做电镜检查。

　　

　　2.3若为原发，是上皮来源吗？

　　

　　肝脏原发性恶性肿瘤有上皮和间叶两种来源。上皮来源恶性肿瘤有肝细胞肝癌、胆管癌、肝母细胞瘤、鳞状细胞癌、类癌等，瘤细胞多排列成梁索状、腺管状、巢团状；间叶来源恶性肿瘤有血管肉瘤、未分化肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤等，瘤细胞多散在分布。从组织学角度来鉴别难度不大，必要时可借助免疫组化检测肿瘤相关标志物，如多克隆性癌胚抗原（pCEA）、CD10、精氨酸酶-1（arginase-1）、细胞角蛋白（cytokeratin,CK）19、黏蛋白-1、F-Ⅷ、CD34、desmin等。

　　

　　2.4若为上皮来源，是肝细胞肝癌还是胆管上皮癌或二者兼有？

　　

　　已明确为上皮性恶性肿瘤，镜下见瘤细胞类似肝细胞，伴有血窦样结构，不难作出肝细胞肝癌或胆管上皮癌诊断。可根据发病年龄幼小、瘤细胞内无包涵体、不伴有肝硬化、有髓外造血等特点存在与否排除肝母细胞瘤；肝内胆管癌组织结构与肝细胞肝癌截然不同，CK19、CK7、黏蛋白-1免疫组织化学染色阳性，容易区别。极少数病例为肝细胞肝癌、胆管上皮癌混合存在。CD34免疫组织化学染色用于显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度和分布特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型等，与其他肝癌标志物组合应用，有助于鉴别诊断。由于肝细胞肝癌组织结构和细胞形态变化多端，需要进行分型分级。

　　

　　2.5若为原发性肝癌，处于何阶段？

　　

　　确定肝癌所处阶段对于其治疗、预后意义重大，所以要特别重视肿瘤大小、肝内侵犯程度、淋巴结累及与否以及远处转移情况等，其中小肝癌的诊断尤其重要。小肝癌是指单个病灶直径或2个病灶直径之和≤3cm,瘤细胞分化多较好、膨胀性生长、卫星结节和微血管侵犯发生率相对较低，可行根治性治疗。如前所述，高分化小肝癌应注意与高级别异型增生结节鉴别。

　　

　　2.6病理报告能提供哪些预后信息？

　　

　　肝细胞肝癌预后的病理因素须在病理报告中体现。这些因素包括肿瘤大小、单结节与多结节生长、肝内外转移、卫星病灶、微血管侵犯（Microvascular invasion,MVI）、癌灶周围有无癌前病变、切缘情况等。微血管侵犯也称微血管癌栓，是指在镜下观察到内皮细胞衬覆的血管腔内有癌细胞巢团。MVI既是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。MVI出现几率受取材量影响较大，取材充分、观察仔细非常必要。

　　

　　2.7有个性化、靶向治疗的指征吗？

　　

　　小肝癌、微血管侵犯、卫星病灶的病理诊断有助于制订个体化治疗方案。前已述及小肝癌和微血管侵犯。卫星病灶主要是指主瘤周边近癌旁肝组织内出现的肉眼或显微镜下结节状小癌灶，与主瘤分离，两者的组织学特点相似。如果在诊断卫星病灶的同时，再辅以分子克隆检测，则可为临床治疗提供重要信息。据文献报道，多中心起源的多结节性肝癌患者的肝移植术后生存期要明显长于单中心起源的多结节性肝癌。单中心性复发性肝癌来自首次切除肝癌的残留癌细胞，可能更适合介入和靶向药物等综合治疗，而多中心性复发性肝癌在本质上属于新生肿瘤，更适合再次手术切除或肝移植。

　　

　　3原发性肝癌病理诊断的发展趋势

　　

　　原发性肝癌的临床治疗有手术切除、介入、化疗、移植、靶向等多种方法，每一种方法均有特定的病理依据。早期发现、早期诊断、早期治疗仍然是取得理想疗效的最佳途径。对于中晚期肝癌，我们的办法不多，效果也有限，值得期待的是肝移植、靶向治疗和理想的生物人工肝。与临床治疗变化相适应，传统的原发性肝癌病理诊断已出现以下发展变化。

　　

　　3.1原发性肝癌病理诊断材料的多样化

　　

　　目前原发性肝癌病理诊断材料主要来自手术切除组织和肝穿刺样本。超声引导下经皮穿刺活检操作安全、简便、快速、成功率高、并发症少，是肝脏占位性病变早期定性诊断的首选方法，对各类原发及转移性肝脏肿瘤鉴别诊断意义甚大，但不论是手术取材还是肝穿刺活检均属有创检查。“液体活检”是最近提出的新名词，即把患者血液或腹水作为病理检材，借助特殊仪器和锚定单抗的磁珠来吸附肝癌细胞，然后对其进行后续的细胞化学染色分析并进行诊断，属无创检查[5].另外，循环血液中肝癌特异性DNA、微小RNA检测亦在研究之中[6].甚至尿液也有肝细胞癌相关标志物[7].尽管这些非主流检材的实际效果还有待于临床验证，但值得我们期待，也许在不远的将来会有更多检材来源。

　　

　　3.2肿瘤标志物的精准化、配方化

　　

　　诊断性、靶向治疗性和预后相关性标志物检测已逐渐成为肝癌病理诊断的“规定动作”,现有肝癌标志物主要用于鉴别诊断和预后，靶向治疗性标志物很少[8-10].可用于肝癌早期诊断或预后的标志物如甲胎蛋白（AFP）、糖基化AFP（AFP-L3）、热休克蛋白70（HSP-70）、高尔基蛋白（GP73）、异常凝血酶原（DCP）、端粒酶逆转录酶（hTERT）、微小RNA（mi-croRNA,miRNA）等。Ki67、Survivin、E-cadherin、VEGF对预后亦有价值。然而这些标志物在诊断的特异性和敏感性上均存在某种程度的不足，须合理组合、客观评估，有时还需与其他组织特异性标志物联合使用。在日常工作中检测上述所有标志物是不可能的，需要精准化、配方化，如HSP70、GPC3和谷氨酰胺合成酶被认为是高级别异型增生结节与高分化肝细胞癌鉴别的最佳组合[8].

　　

　　分子靶向治疗是肝癌治疗研究热点[12-14],实现靶向治疗的前提是必须有特异的靶分子，也就是肝癌治疗相关标志物。GPC-3锚定在细胞膜的表面，可以结合多种生长因子并调节其活性，进而在生长发育和癌变进程中起关键作用，其在肝细胞癌组织中高表达，在肝脏良性病变及癌前病变中不表达或低表达，对肝癌的靶向治疗研究具有重要价值。整合素ανβ3在正常组织器官和成熟血管内皮细胞中低表达或不表达，而在多种实体瘤细胞包括肝癌细胞表面和新生血管内皮细胞中高表达。基于RGD三肽序列能与整合素ανβ3特异结合，近年来合成大量含线性和环形RGD多肽序列的衍生物作为导向分子，将多种抑制血管生成的药物靶向运输到整合素ανβ3高表达的肿瘤细胞和新生血管内皮细胞表面，抑制肿瘤的生长。与肝癌细胞增殖、浸润、转移相关的信号转导通路关键分子也是靶向治疗的重要靶标[8].如果能在病理报告中注明GPC-3、ανβ3和重要信号分子的表达状况，将给临床靶向治疗带来帮助。

　　

　　3.3定性和定量诊断进一步强化

　　

　　肝癌病理诊断仅提供一个病名已经远远不能满足临床需要，为了更好地制定治疗方案和判断预后，必须在报告中提供一系列定量信息，如肿瘤大小、病灶数量、组织学分级、淋巴结和微血管累及数量、各种标志物阳性强度、基因突变数、单核苷酸多态性、单克隆还是多克隆起源等。

　　

　　4小结

　　

　　由我国多家权威肝病协会讨论、丛文铭、步宏等教授执笔编写的原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）值得病理医生仔细研读和遵循。肝癌临床病理工作难点和重点在早期诊断。欲提高诊断的准确性，必须有正确的诊断思路、工作经验和必要的辅助检查。虽然病理诊断可用的肿瘤标记物较多，但是由于肝癌细胞分化程度、分化方向的变异性和复杂性，尚没有一种适用于所有患者的敏感度和特异度均高的诊断和靶向治疗兼用标志物，对于新发现的肝癌标志物还需要进一步验证其临床价值。对肝癌患者联合多种标志物进行检测，尽管可以提高早期诊断率，但是患者的经济负担加重，降低患者的依从性，因此，肿瘤标志物的精准化、配方化至关重要。同时我们也应该看到，由于个性化医疗的到来，需要病理科医生知识储备更大、更新更快，日常工作量成倍增加，相关科室间理解支持显得尤为重要。

　　

　　参考文献

　　

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