冠状动脉CTA对冠状动脉斑块性质的评价
添加时间：2017/03/16 来源：未知 作者：admin
多排螺旋CT血管成像（CTA）作为一种无创的诊断手段，对于冠心病高危人群的筛选、冠脉狭窄程度的判断、冠状动脉斑块性质的研究等均得到广泛应用。
以下为本篇论文正文：
摘要：目的 研究多排螺旋CT冠脉血管成像（CTA）对冠状动脉斑块性质的评价。方法 回顾性分析2012年2月至2015年8月我院拟诊为冠心病160例患者进行冠脉CT血管成像（CTA），通过之后的后处理如多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）等技术对于数据进行重建，观察冠状动脉的狭窄程度与斑块的性质的评估。结果 160例患者中141例（88.13%）冠脉血管狭窄，冠脉CTA未发现异常占19例（11.86%），141例冠脉狭窄病例中，共累及295处冠脉血管，其中软斑块96处，纤维、混合斑块98处，钙化斑块101处。冠状动脉轻度狭窄114处中，钙化斑块86处（75.4%）；295处狭窄冠脉中，轻度狭窄（<50%）168处，钙化斑块有74处，软斑块43处，纤维斑块51处，中度狭窄（50~70%）82处，纤维斑块33例，软斑块25处，钙化板块24处，重度狭窄（>70%）45支，软斑块28处，纤维斑块14处，钙化斑块3处。结论 冠状动脉CTA对冠状动脉斑块的性质能够很好的评价，对于血管狭窄具有很高的敏感性、特异性和准确性。
关键词：冠状动脉斑块的性质；多层螺旋CT;冠状动脉狭窄
0引言
冠心病是由冠状动脉狭窄所致的心肌缺血而引起的心脏病，而冠状动脉粥样硬化是冠心病最常见的原因，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块形成引起管腔狭窄，使冠状动脉血液灌注量下降导致冠状动脉供血不足不能满足心肌耗氧量的增加，从而引起心绞痛及心肌梗死等临床表现。因此冠状动脉斑块性质的影像学评价是当今心血管影像学研究的一个重点。而多排螺旋CT血管成像（CTA）作为一种无创的诊断手段，对于冠心病高危人群的筛选、冠脉狭窄程度的判断、冠状动脉斑块性质的研究等均得到广泛应用。
1资料与方法
1.1临床资料。一般资料回顾2012年2月至2015年8月期间临床疑似冠心病的160例患者，其中男性95例，女性65例；年龄为28~88岁，平均年龄为63.5岁。对于患者选择的标准为首先没有心率不齐，其次心率控制在70次/min,对于心率大于70次/min者给予控制心率的药物达到检测的要求，再次所有的患者都没有严重的心、肝、肾功能不全以及呼吸与心力衰竭，最后均没有过敏体制。
1.2检查方法。采用GE64排128层层螺旋CT扫描仪，全部的患者都进行了CTA检查，检查前的准备为所有的患者在检查前都是需要通过训练呼吸屏气，在扫描的过程里面需要患者屏住呼吸，同时在单次屏气的时间不低于10s,这样可以减少呼吸伪影对于图像质量的干扰。检查前对于患者心率>70次/min的患者，需要提前两个小时给予倍他乐克25~50mg,在患者心率降低到70次/min以下并且稳定后在进行有关的扫描工作，患者去仰卧位进行检查，同时追加心电监控，行回顾性心电门控图像的重建，经过肘前静脉使用5.0ml/s流速应用双筒高压注射器注射非离子对比剂碘海醇60-85ml,之后在应用相同的速率注射生理盐水40-50ml,以便可以减少进入右心室对比剂的伪影。扫描的范围含有主气管分叉到心脏隔膜下面2cm,监测层面含有气管隆突下1cm,触发阀值为110HU,扫描的参数：电压为120KV,管电源为900mAs,球管旋转的速度为0.33s/转，探测器采采集为32×0.625mm,螺距为0.2,重建的函数为B25f,重建层的厚度为1.0mm,层间的距离为0.6mm.
图像的后处理重建：将右冠状动脉中段层面作为参照的层面依据，将原始数据在心动周期0-100%每间隔5%重建一幅图像，利用图像预览软件，选取其中图像质量最佳的一幅所对应的R-R间期做出图像的重建。轴位上面的原始数据是重建图像最佳的显示基础，同时可以解释不同的重建平面上面的表现。后处理技术含有：多平面重建（MPR）、曲面重建（CMPR）、最大密度投影（MIP）以及容积重建（VR）等技术。
将冠状动脉硬化斑块分为：（1）软斑块：斑块内脂质成分含量大于60%;（2）纤维斑块：斑块内纤维成分含量大于60%;（3）钙化斑块：斑块内钙化成分含量大于60%;（4）混合斑块：为脂类、纤维和钙化共存的斑块。分类标准为：软斑块CT值为14Hu±26Hu;纤维斑块CT值为91Hu±21Hu;钙化斑块CT值为419Hu±194Hu.
对冠状动脉狭窄程度及斑块性质评估由两位10年以上CT诊断工作经验的高年资医师独立完成，冠状动脉狭窄程度取其平均值，如评估结果差别大，则由两位医生共同分析后取最后值。
2结果
160例患者中141例（88.13%）冠脉血管狭窄，冠脉CTA未发现异常占19例（11.86%），141例冠脉狭窄病例中，共累及295处冠脉血管，其中软斑块96处，纤维、混合斑块98处，钙化斑块101处。冠状动脉轻度狭窄114处中，钙化斑块86处（75.4%）；295处狭窄冠脉中，轻度狭窄（<50%）168处，钙化斑块有74处，占44.05%,软斑块43处，纤维斑块51处，中度狭窄（50~70%）82处，纤维斑块33例，软斑块25处，钙化板块24处，重度狭窄（>70%）45支，软斑块28处，纤维斑块14处，钙化斑块3处。
3讨论
3.1冠状动脉斑块的成分。冠状动脉粥样硬化斑块的出血、血栓形成以及局部管腔的血管重构都是与冠状动脉管腔的狭窄具有密切的关系，不过影响冠状动脉狭窄的作为主要的因素就是冠状动脉斑块的成分。冠状动脉粥样硬化斑块的主要成分含有结缔组织细胞外基质、沉积于细胞内外的脂质、巨噬细胞，平滑肌细胞等。在粥样硬化斑块形成的不同阶段，各个成分所占据的比例不一。CTA通过CT值反映出冠状动脉斑块密度之间具有的差异，进而可以反映斑块主要构成之间具有的不同成分，不仅仅可以显示钙化斑同时可以显示软斑块以及纤维斑块，所以可以初步对于冠状动脉斑块进行定性的诊断。动脉粥样硬化斑块的构成分成与范围是可以预测心肌缺血的存在，可以作为心脏事件的预兆。
有关于血管重构的机制与临床意义的研究显示，冠状动脉负性重构大多与钙化斑块有关，临床上面多为稳定型心绞痛为主，而冠状动脉的正性重构则是与富含脂质的软斑块具有一定的关系，临床上面大多变现为急性冠脉综合征。即使冠状动脉管壁没有任何钙化斑块或者是仅仅具有少许的钙化斑块，粥样硬化病变可能已经十分严重。引起冠状动脉管腔中、中度狭窄甚至是出现完全比塞的动脉粥样硬化斑块很多为非钙化斑块以及非钙化斑块为主的混合斑块，所以，对于非钙化斑块的显示与管腔狭窄的诊断十分的重要。
3.2斑块的易损性。很多的研究显示，急性冠状脉综合征，含有不稳定型心绞痛以及急性心肌梗死的发展与冠状动脉狭窄的严重程度没有明显的关系，而是因为动脉粥样硬化斑块的破裂以及继发血栓形成使得冠状动脉血管完全或者是部分闭塞所导致的。在上世纪80年代的时候，Falk等用到了斑块破裂这样的术语，后来Muller使用“易损”来形容可以导致临床冠心病事件具有破裂倾向的斑块，大量的文献里面，易损斑块、高危斑块以及危险斑块、不稳定斑块、软斑块、非钙化斑块等都被用于形容易于形成血栓的粥样斑块的病变。
2003年Naghavi等呼吁术语的标准化，建议使用统一的易损斑块含有所有易于发生血栓的形成，以及可能快速进展为肇事斑块的粥样病变。易损斑块大多数为偏心性斑块，脂质坏死核心比较大，纤维帽薄，容易破裂引起血栓的形成，从而导致急性冠脉综合症。所以，对于易损斑块的识别就变得十分的重要。MSCT只能将斑块区分为钙化斑块、纤维斑块及软斑块，对于斑块脂核大小及纤维帽厚度难以用CT值进行鉴别，因为冠状动脉斑块的CT密度值与斑块的大小、层厚及对比剂浓度都相关。HurJ等研究也认为128层螺旋CT冠状动脉成像在斑块检出和定性诊断上有明显的优势，但是用CT值密度作为区分非钙化斑块是易损斑块还是稳定斑块，作用是有限的。因此，准确判断斑块的性质，评价斑块的易损性将是未来MSCT发展的方向。
4结论
对于多排螺旋CT冠状动脉成像图像质量作为主要的影响因素为心率与心率变化的幅度、呼吸频率与屏气合作与否、运动伪影、图像质量建时相、冠状动脉钙化等。多排螺旋CT冠状动脉成像对于冠状动脉正常或者是轻度狭窄的诊断与冠状动脉造影的吻合度比较高，可以发现CAG易发现的小斑块，为冠心病的早期诊断及治疗提供了有意义的临床指导；引起冠状动脉管腔中、重度狭窄甚至闭塞的冠状动脉粥样硬化斑块，多为软斑块和纤维斑块；非钙化斑块在冠状动脉狭窄程度的判断，MSCT具有很明显的优势；CTA应作为冠状动脉狭窄及斑块性质评估的常规筛查手段。
参考文献
[1]刘新，赵锡海，程流泉等。冠状动脉CT和MR血管成像诊断粥样硬化斑块和狭窄的对比研究。中华放射学杂志，2006.（11）：1156-1160.
[2]毛定飚，滑炎卿，张国桢等。多层螺旋CT评价冠状动脉内软斑块的准确性。中华放射学杂志，2006.（07）：722-725.
[3]任丽。64层螺旋CT联合高敏C反应蛋白及基质金属蛋白酶9检测急性冠脉综合征患者易损斑块的相关研究。中国实用内科杂志。2009.（11）。
