结肠镜检查退镜时间对大肠息肉检出率的研究

　　摘要：结直肠癌在美国是第2大导致死亡的病因， 在我国的发病率和死亡率近些年来亦呈现明显的上升趋势。早发现、早治疗是目前降低结直肠癌死亡率的主要策略。肠镜检查是发现结直肠息肉及肿瘤最有效的检查方法之一， 也是结直肠肿瘤筛查的主要方法。肠道清洁程度、回盲部的插入率、肠道黏膜观察的仔细程度、退镜时间等因素均可影响结肠镜检查的质量。腺瘤性息肉作为癌前病变， 其发现率被认为是衡量结肠镜检查质量的主要指标之一。美国2002年多中心研究推荐肠镜检查时退镜时间不应低于6分钟， 肠镜检查时退镜时间与息肉检出率的关系密切， 但国内在此方面研究还不多。本研究回顾分析退镜时间与息肉检出率的关系， 旨在为提高息肉检出率提供临床依据。

　　

　　一、对象与方法

　　

　　1.研究对象

　　

　　选择2014年6月-2014年12月在本院消化内镜中心行结肠镜检查的患者2596例， 不包括既往行结肠手术、家族性息肉病随访的患者及肠梗阻、炎症性肠病患者。纳入标准：患者肠道准备充分；已插镜至盲肠；该例检查内镜操作者操作技术熟练， 有丰富的相关理论及实践经验；患者无腹部及盆腔手术史。其中男1138例， 女1335例， 平均年龄52岁， 检查前均向患者交代手术过程、结果及风险， 并签署知情同意书， 将退镜时间细分为4组：<4.0 min组， 4.0~<6.0 min组， 6.0~<8.0 min组， 8.0~<10.0 min组， 每组间性别、年龄比较差异无统计学意义 （P>0.05） .

　　

　　2.方法

　　

　　（1） 所有受检者均使用复方聚乙二醇进行肠道准备， 常规行普通结肠镜检查， 若受检者有特殊要求， 则在麻醉状态下进行。使用Olympus CF-Q240I和CF-V70I肠镜。

　　

　　（2） 记录术中是否发现息肉、息肉大小、数目、位置及病理结果。息肉的大小通过张开活检钳的大小 （0.6cm） 来衡量， 若为多发性息肉则以最大者计算。病理类型为绒毛状腺瘤、腺瘤合并高度异型增生者被认为是高级别腺瘤。退镜时间为从回盲部退镜到达肛门的时间， 若取活检， 则减去活检的时间。术中由医生观察肠道清洁程度：I级为全结肠无粪便残渣或积有少量清澈的液体；II级为有少量粪便残渣或有较多清澈的液体， 一般不影响操作检查；Ⅲ级为有较多粪便散附肠壁上或积有较多混浊粪便液体， 稍影响进镜与观察， 但有经验的术者仍可到达回盲部；IV级为有较多粪便散附肠壁上或积有较多混浊粪便液体， 无法操作。检查评价结果， I级、Ⅱ级为肠道清洁程度好， Ⅲ级、Ⅳ级为肠道清洁程度差。

　　

　　3.统计学处理

　　

　　应用SPSS 13.0进行统计分析。率之间的比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　

　　二、结果

　　

　　1.息肉组与无息肉组患者基线资料比较：息肉组773例， 无息肉组1700例， 息肉组与无息肉组的平均年龄分别为 （60.08±10.95） 岁、 （53.86±12.91） 岁， 两组患者的平均退镜时间分别为 （3.95±2.09） 分钟、 （2.79±1.21） 分钟， 两组间性别、肠道清洁度及完成全结肠检查例数比较， 差异无统计学意义 （P>0.05） , 年龄及退镜时间比较， 差异有统计学意义 （P<0.05） .

　　

　　2.退镜时间对大肠息肉检出率的影响：最终纳入本次研究的患者共2473例。其中男1138例， 女1335例；年龄18-85岁， 平均52岁。共检出有息肉者773例， 检出率约为31.25%.本组退镜时间最短少于4.0 mim, 最长10.0 min.将退镜时间细分为4组：<4.0 min组， 4.0~<6.0 min组， 6.0~<8.0 min组， 8.0~<10.0min组；每组间性别、年龄比较差异无统计学意义 （P>0.05） .4组息肉检出率结果见表1, 结果显示， 随着退镜时间延长， 息肉检出率逐渐升高， 到6.0~8.0 min时间段时上升趋势明显。

 

　　
 

　　3.本组1565枚息肉中， 腺瘤性息肉1186枚 （占75.78%） , 非腺瘤性息肉379枚 （占24.22%） .其中， 在1127枚直径<6 mm的息肉中， 腺瘤性息肉有755枚 （占66.99%） , 非腺瘤性息肉有372枚 （占33.01%） ;在318枚直径6~<10 mm的息肉中， 腺瘤性息肉有305枚 （占95.91%） , 非腺瘤性息肉有13枚 （占4.09%） ;在120枚直径≥10 mm的息肉中， 腺瘤性息肉有120枚 （占100%） .在773例息肉患者中， 共有7例患者发生癌变， 癌变率为0.9%, 癌前病变均为腺瘤性息肉， 且直径均≥10 mm, 形态不规则， 表面呈结节、分叶状改变， 均有不同程度的出血、糜烂等表现。

　　

　　讨论

　　

　　结肠镜检查是预防结直肠肿瘤的有效方式。美国胃肠病学会推荐将结肠镜检查作为筛查结直肠肿物的首选方式， 同时将息肉的发现率作为衡量结肠镜检查质量的指标之一， 从而出现众多关于影响结直肠息肉发现率危险因素的研究， 其中男性、高龄、肥胖、低纤维饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动等被认为是结直肠息肉/腺瘤的危险因素。本组资料结果表明， 年龄为息肉发现率增加的危险因素， 但是按照不同退镜时间进行分层后， 每组的年龄构成并无差异， 说明延长退镜时间增加结直肠息肉的发现率不受年龄影响。不同退镜时间组受检者的年龄分布是一致的。关于息肉发现率研究最多的是肠道准备程度及退镜时间。肠道清洁度差明显影响息肉发现率已基本成为共识， 而本组资料中息肉组与无息肉组患者肠道清洁度比较， 差异无统计学意义。最近研究及专家意见均推荐结肠镜检查时退镜时间不低于6分钟， 这可增加息肉的发现率[4].Siremons等[5]认为， 退镜时间不低于7分钟可增加各种大小息肉的发现率， 如果退镜时间不低于9分钟， <20mm的息肉的发现率可由50%增加到65%, 而>20mm的息肉的发现率并未增加， 认为退镜时间不低于7分钟更合理。另有1项由两位有经验的内镜医师重复检查的研究显示， 平均退镜时间为8分55秒的内镜医师的息肉漏诊率明显低于平均退镜时间为6分41秒的医师。基于最低退镜时间的不一致性， 专家推荐退镜时间应在6-10分钟[6].国内各内镜中心的退镜时间尚不统一。

　　

　　本研究结果显示， 随着退镜时间的延长息肉的发现率逐渐增加， >6分钟时息肉的发现率最高 （50%左右） , 随着退镜时间的延长， 腺瘤性息肉的发现率以及平均每个受检者的息肉发现数目亦增加。另外， 我院结肠镜检查退镜时间大部分在2~6分钟， 跟美国结直肠镜检查要求的退镜时间>6分钟有很大差距， 虽然国内尚无相关指南和检查的规范， 但是根据我们的研究结果， 建议将退镜时间延长至6分钟以上， 可增加结直肠息肉的发现率， 随着退镜时间的延长， 腺瘤性息肉的发现率亦增加。延长退镜时间对于提高结直肠镜检查质量， 减少结直肠癌发病具有重要临床意义。限于本研究为回顾性研究及小的样本量， 目前尚需进一步研究适合我国国情的最佳退镜时间。

　　

　　参考文献：

　　[1]Jemal A, Siegel R, ward E, et a1.Cancer Statistics, 2009.Ca Cancer JClin, 2009, 59:225-249.

　　[2]Rex DK.Maximizing detection of adenomas and cancers during colonos.copy.Am J Gastroenterol, 2006, 101:2866-2877.

　　[3]Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et a1.Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer.N Engl J Med, 2010, 362:1795.1803.

　　[4]Rex DK, Bond JH, Winawer S, et a1.Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy:recommendations of the U.S.Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Am J Gastroenterol, 2002;97:1296-1308.

　　[5]Hermann S, Rohrmann S, Linseisen J.Lifestyle factors, obesity and the risk of colorectal adenomas in EPIC-Heidelberg.Cancer Causes Contr01.2009.20:1397-1408.

　　[6]Bensen S, Mott LA, Dain B, et a1.The colonoscopic miss rate and true one-year recurrence of colorectal neoplastic polyps.Polyp Prevention Study Group.Am J Gastroenter01.1999.94:194-199.