【摘要】：随着重症医学的快速发展，专业人才的培养迫在眉睫。我们通过多年临床教学实践，结合重症医学进修医师的特点，采用多模式立体教学，将病例教学法、问题引导式教学法、多媒体及传统教学法有机地结合起来，优化教学过程，提高教学质量，培养高素质专业人才，为ICU进修医师的临床教学实践提供参考和借鉴。
【关键词】：多模式立体教学法；重症医学；进修医师；临床教学
重症医学（critical care medicine,CCM），又称之为危重病医学，是研究急危重症疾病发生、发展规律及诊疗方法的一门新兴学科，ICU（intensive care unit）是其临床基地[1-2].从约翰·霍普金斯医院的第一个神经外科ICU,到心肺复苏之父Safar教授在美国巴尔的摩城市医院建立的世界上第一个综合性ICU,再到1970年美国危重病医学会（society of critical care medicine,SCCM）的成立，重症医学在发达国家经历了系统、完善的发展。
反观我国重症医学起步晚，1997年才在中国病理生理学会下成立了危重病医学专业委员会，2005年中华医学会重症医学分会成立，2009年重症医学正式成为二级学科并颁布了《重症医学科建设与管理指南》，要求包括县市级医院在内的二级以上医院必须成立重症医学科。从此，重症医学逐渐进入了发展的快车道，越来越展现出旺盛的生命力和广阔的发展前景[3-4].
然而，与学科发展及硬件建设的更新、提高极度不相称的是ICU专业人才的培养[5-6].迄今为止，绝大多数国内高等医学院校尚未设立重症医学课程，没有统一教材和专业教研室，基本没有重症医学的实习内容或者挂靠在其他专业进行，学科教育严重滞后。与此同时，重症医学医护队伍迅速发展壮大，目前ICU从业人员要么是原来从事麻醉、急诊、呼吸内科等其他专业，要么本科（硕士）毕业后并没有系统接触过重症医学的知识。重症医学教育发展的相对滞后导致年轻的ICU医师对危重症患者的病情可能无法做出迅速、正确的判断和及时处理，延误诊治甚至导致病人死亡，严重影响了重症医学的学科发展和危重症的救治水平。前往重症医学相对发展好、综合水平比较高的教学医院进修学习是解决年轻、基层ICU医师目前面临的这种困境、提高技术水平最直接有效的方式。在这样的发展环境下，如何提高ICU进修医师临床教学水平显得尤为重要。
西安交通大学第一附属医院是西北地区重症医学起步较早的三级甲等教学医院，依托医院强大的技术平台和各级领导的支持重视，经过十余年的发展，综合ICU和各亚专业ICU相互依托、相互补充，涵盖临床多学科。重症医学专业已成为国家临床重点学科和陕西省质控中心每年为来自陕西及西部其他省市的各级医院培养了大批进修医师，其中不乏科室学术带头人、科室组建领导人和骨干医师。在十余年的临床教学实践中，我们应用多模式立体教学法产生了良好的教学效果，积累了丰富的带教经验，进一步提高了ICU进修医师的临床教学质量。
1病例教学法（case-based learning,CBL）理论联系实践，强化临床思维，提高动手能力
CBL起源于哈佛大学，是将理论与实践应用相结合的一种教学方法[7].ICU患者病情复杂多变，涉及多系统、多学科。对于从未接触过重症医学或年资较低的进修医师，碰到这类病患往往心生畏惧、不知所措，抓不住临床处理的关键点。为了解决这个问题，我们首先使用CBL教学法，引入典型病例，将进修医师置身于特定的医患医疗情景中，通过具体的医疗实践过程，引导他们分析病史、症状、体征及各种检查、检验结果，提出诊断和治疗措施，学会对临床复杂病例进行分析思考并提出各种解决方案，从而把理论知识和临床实际联系起来，克服畏难心理，提高分析和解决实际问题的能力，达到独立处理常见病、多发病的培养要求。
我们根据临床带教的目的，采用CBL教学法模拟临床工作中处理患者的教学实践过程，激发了进修医师的学习兴趣，是将理论知识转化为实际能力的重要环节，特别适用于没有多少临床工作经验、理论知识和实际工作相脱节的低年资、下级医院的ICU进修医师。通过学习不同病种的不同病例，不断重复上述过程，启发促进临床思维模式的形成、解决实际问题、提高临床工作素质，在培养实用型人才的教学中，CBL教学法发挥着非常重要的作用。
CBL还可以强化临床操作，提高处理紧急情况的动手能力。ICU患者病情危重、变化迅速，随时可能需要紧急处理，有时候留给临床医师处理的时间窗非常短暂，机会稍纵即逝，因而熟练掌握各种急救及临床操作技能非常重要。例如：一个晚期肝硬化、上消化道大出血、失血性休克的患者，对于ICU医师首先需要做的是大量补液抗休克治疗，有创动脉血压监测、中心静脉通路快速建立就要求ICU医师必须熟练掌握动静脉穿刺置管技术、血管活性药物的使用甚至下一步的血流动力学监测技术。如患者病情进一步恶化有窒息风险或者出现呼吸困难、意识障碍、血氧饱和度下降，那么开放气道、防止误吸、气管插管及机械通气的应用则是ICU医师需提前预判的内容，这时候气管插管术、机械通气技术又是ICU的基本操作和关键技术。如消化道出血通过各种治疗仍无法控制，心肺复苏术也可能就是我们需要进行的下一步临床技能操作。因此，通过一个典型病例的CBL教学我们可以引入多项ICU基本操作和基本技能，环环相扣、提高进修医师临床操作技能水平，增强处理急危重症患者的动手能力。
2问题引导式教学法（problem-based learning,PBL）加深理论学习深度，注重培养自主学习能力
PBL教学法最早由加拿大麦克马斯特大学医学院提出并开始实施，经美国南伊利诺斯大学医学院进一步完善。PBL教学法是以问题为基础、学生为中心、以问题为导向的小组讨论式教学方法[8].其特点为：按临床学习小组讨论的形式学习；教师根据学习目的设置有意义的问题并引导讨论提出更多问题；根据组内的讨论进行进一步的反馈学习，从而激发学生形成自主学习的习惯，进一步加深学习深度，奠定扎实的理论基础。
重症医学涉及多系统、多专业，需要ICU医师在短时间内掌握大量“零散”的临床知识，才能面对病情复杂的危重患者。我们在临床带教过程中，将PBL教学法融入该院三级医师负责制中，在每天主治医师查房过程中，针对临床实际向进修医师提出问题并且延伸到基础知识的分析应用，让进修医师提出自己的见解，将病理生理机制、临床免疫与微生物学、临床药理学等基础学科和重症医学的知识点贯穿于一个个问题中，使各学科相互渗透，融会贯通，加深对疾病的认识与学习，建立起完整的诊疗思路。
我们组织进修医师成立不同的兴趣小组，在查房结束后由进修医师根据自己临床诊疗过程中的不解和困惑提出更多的问题，带教医师从利用指南、查找文献等方面指导他们找出答案，修正临床思维，鼓励其制订出规范化及个体化的诊疗方案，并正确引导其培养专业方向。PBL教学法将各种理论的学习和诊疗患者的实践充分地结合起来，加深了进修医师理论学习的深度，培养进修医师具有批判性和创造性的思维能力以及通过独立和再学习迅速掌握新知识、新理论、新技术的能力。
3合理应用多媒体教学优化临床教学效果，温故而知新
多媒体教学是指在教学过程中根据教学目标、教学对象的特点，利用多媒体技术将教学内容通过视频、音频、动画、文字、图像等元素有机地整合起来，从而生动形象、全面准确展示教学内容的一种现代化教学方法。多媒体技术以其生动、直观的特点，通过全方位的视觉、听觉等感官刺激提供丰富的信息，一方面可以把抽象的问题简单化、直观化，另一方面可以激发学生学习的兴趣和学习的主动性[9].
重症医学做为一门理论性和实践性都很强的临床二级学科，其临床救治对象及治疗方法具有一定的特殊性，在这种情况下带教教师讲得再多，进修医师如果没有见过也理解不了，下次再见还是不会处理。以血液净化为例，多数下级医院没有配备床旁血液净化机，血液净化治疗在头脑中只是一个模糊的概念，面对临床多种多样的治疗模式，往往感到抽象、难以理解。为此，我们一方面通过床旁的CBL教学法展示不同的血液净化方法治疗不同疾病时具体的实施，另外利用动画的形式向进修医师展示血液净化的原理、不同的膜材料选择原则、不同机型的血液净化机如何操作、面对治疗时出现不同故障和问题如何处理、其内在的原理是什么，等，变枯燥、抽象的理论教学为生动、形象的直观教学，既节约时间，又利于进修医师对理论、实践教学更好的理解，提高教学质量。
急救技术和ICU多种基本操作也是重症医学教学非常重要的一部分内容。但是面对急危重症患者争分夺秒的救治、患者家属自我保护意识的提高以及目前复杂多变的医患关系，不太可能让每一位进修医师都获得侵入性操作的机会。多媒体教学这时候就发挥了其他教学方式所不具备的优点。我们通过网络多媒体模拟教学系统，提供心肺复苏、电除颤的训练，通过多媒体图像展示多种恶性心律失常的心电图波形和心电监护仪多种模块在不同患者的应用，通过动画演示展示纤支镜床旁操作要点和镜下图像，准确提示操作要领，信息量大，可视性、可重复性强，使进修医师能够在较短时间内掌握重点内容要领，整个教学过程也生动形象、生机勃勃。
4传统教学法培养科研兴趣，改善医患沟通能力
在任何情况下我们依然不能忽视传统教学法在临床带教中的基本作用。重症医学进入发展快车道，医疗技术和知识正在快速更新，定期都有指南的更新，甚至不时有一些颠覆性的理论出现。广大基层医院不具备教学医院获取最新理论知识精髓的平台，传统教学法可以充分利用教学医院信息数字化、资源共享的平台，第一时间满足这些进修医师的知识更新需求。
科研能力差是广大进修医师突出的短板，我们利用教学医院深厚的图书馆资源，在重症医学的传统教学中加入文献检索分析、课题查新申报、文章撰写等内容，为进修医师打好科研基本功，并组成帮扶小组，让他们通过相互讨论达到促进提高、相互启发的作用。
如今医患关系紧张，大多数的医疗纠纷往往都是由于医患之间沟通不通畅造成的。对于入住ICU的患者，病情危重、花费大、各种侵入性操作多、预后差，家属往往处于精神极度紧张的边缘。我们通过互相换位思考，设身处地为患者考虑问题，治疗过程中结合患者的基本病情和家庭经济基础，根据患者的文化水平选择交流方式，详细了解病情，通过交谈缓解患者紧张、焦虑等负面心理，建立良好的医患关系。同时，我们讲授医患沟通技巧、加强医德医风教育，在诊治过程中，秉承医者精神，承载医者仁心，以博爱之怀，践醇良之行。
综上所述，十年树木，百年树人。我们通过多年的进修医师培训实践，总结出上述带教经验。在实际的临床带教中，我们根据教学目标、教学内容将上述方法有机结合起来，形成CBL、PBL、多媒体及传统教学法相互补充的多模式立体教学模式，并在实践中不断创新、不断完善，从而在优化教学过程、提高教学效率、保证教学质量的过程中发挥积极作用，以便有效地培养高素质的重症医学专业人才，圆满完成进修教学任务。
参考文献
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[3]中华人民共和国卫生部办公厅。关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加重症医学科诊疗科目的通知[Z].卫办医政发[2009]9号，2009-02-13
[4]中华人民共和国卫生部办公厅。关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知[Z].卫办医政发[2009]23号，2009-02-13
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