右室不同部位起搏患者预后的随访观察

摘  要

    目的评价右室中位间隔、右室心尖部起搏及其他部位起搏对植入起搏器患者长期预后的影响。方法据X线、心脏彩超及心电图标准，准确的将入选患者分为右室中位间隔起搏组（RVMSP组）、右室心尖部起搏组（RVAP组）及其他部位三组，回顾性分析长期随访后全因死亡、新发心力衰竭（简称心衰）及心房颤动（简称房颤）、心源性再入院的发生率。结果364例患者（RVMSP=147例，RVAP=105例，其他部位=112例）经（57.2±10.1）个月随访，三组间新发心衰发生率RVMSP组及其他部位组发生率明显低于RVAP组（17.8% vs17.0% vs29.5%,P<0.05），三组之间死亡率无统计学差异（P=0.420），但较RVAP组，RVMSP组 死 亡 率 较 低（4.8% vs8.6%）。三组间新发房颤（P=0.973）及心源性再入院率（P=0.286）无差别。术后QRS波时限和心尖部起搏是新发心衰的预测因素。结论RVMSP及其它间隔起搏较传统右室心尖部起搏，能减少新发心衰的发生率。

　　

　　关键词：心血管病学；右室中位间隔部起搏；右室心尖部起搏；预后

目  录

　　

　　较右室心尖部起搏（rightventricularapicalpa-cing,RVAP），右室中位间隔部起搏（rightventric-ularmid-septalpacing,RVMSP）是人工 心脏起搏器中更接近生理学起搏的起搏方法，可以不同程度的避免RVAP带来的不良事件的发生[1].RVMSPRVAP带来的不良事件的发生[1].RVMSP时，心室最早激动点接近His束，心室激动顺序从室间隔向双心室和心尖部扩散，终止于心底部，激动传导顺序接近生理状态的心室激动顺序，保证双心室收缩同步。本中心对右室中间隔起搏的可行性与安全性做了初步研究[2-3],结果表明此部位操作简单、安全、导线稳定，但其长期有效性尚需进一步明确。故笔者就在本中心植入起搏器的患者做回顾性研究，以进一步明确RVMSP的长期有效性。

　　

　　1资料与方法

　　

　　1.1研究对象    收集2011年1月至2013年12月在兰州大学第一医院行双腔起搏器植入术的患者，包括病窦综合征及房室传导阻滞患者。

　　

　　入选标准：符合永久性起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱa类适应证。

　　

　　排除标准：①年龄<18岁；②不愿提供资料信息及资料不全；③术前有心房颤动（简称房颤）或房性心律失常和心力衰竭（简称心衰）；④严重器质性心脏病患者；⑤左室射血分数（LVEF）<0.35;⑥预计存活<1年。

　　

　　所有患者术前进行病史采集、查体和完善的相关检查。研究方案通过兰州大学第一医院伦理委员会批准。

　　

　　1.2分组标准    起搏电极由术者自行选择，导线植入：RVMSP组均采用主动导线，起搏导线固定于室上嵴下方、隔瓣后方，节制束附近的间隔区域内，位于右室流出道间隔区与低位前间隔区中间，起搏部位位于中位室间隔部。RVAP组均使用被动导线，使用常规方法将心室导线头端置于右室心尖部[2].各组定义如下：

　　

　　a.RVMSP组：在X线、心脏彩超定位的同时保证起搏心电图符合中位间隔起搏心电图图形。X线标 准：术 中 右 前 斜 位（RAO）30°，将 室 间 隔 分4区，分别为His束区、右室流出道间隔区、低位前间隔区和右室流入到间隔区，起搏部位位于右室流出道间 隔 区 与 低 位 前 间 隔 区 中 间。再 结 合 后 前 位（PA）和左前斜位（LAO）45°进一步确认位于中位室间隔；心脏彩超标准[4-5]:采用胸骨旁短轴观，包括心尖水平、乳头肌水平、二尖瓣水平和主动脉水平，观察电极位于右室中位间隔部；心电图标准[6]:V1导联QRS波呈r S或QS型，V6导联QRS波直立，Ⅱ、Ⅲ、a VF导联QRS波主波方向朝上，QRS波时限<140ms（如图1）。确认右室电极准确置于右室中位间隔。

　　

　　b.RVAP组：符合X线标准：使用翼状电极或主动电极，导联植入部位为右室心尖部；彩超标准：彩超确认电极位于右室心尖部；心电图标准：Ⅱ、Ⅲ、a VF导联、胸前导联主波方向向下（图1）。

　　

　　

　　

　　c.其它部位组：拟植入中位间隔，但不能同时符合上述X线、心脏彩超和心电图标准者，多偏向前壁。

　　

　　1.3随访患者  术后出院前常规调适起搏参数，出院后1、3、6、9、12个月，此后每年1次在本院门诊随访，进行起搏器程控，记录起搏心电图，明确有无新发心衰和房颤。以患者植入起搏器时间为起点。主要终点事件为全因死亡率，次要终点事件为术后新发房颤、心衰及心源性再入院。新发心衰定义：既往无心衰症状，起搏器术后新发心衰[7].新发房颤定义：起搏器植入术前无房颤，术后随访期间心电图或心电监护出现的房颤，其中包括临床诊断的房颤，以及起搏器检测到的房颤[8].

　　

　　1.4统计学方法  计量资料用均数±标准差表示，绝对值用频率计数和百分率表示，组间比较利用方差分析，分析前均作方差齐性检验；计数资料用卡方检验；非正态分布应用秩和检验。相对危险度（rela-tiverisk,RR）的95%的可信区间表示有临床意义的危险因素，影响因素用Cox风险比例模型。以P<0.05为差异有显着性。所有分析均由SPSS16.0统计软件完成。

　　

　　2结果

　　

　　2.1临床基线资料对比  纳 入2011年1月 至2013年12月兰州大学第一医院心脏中心植入双腔起搏器的患者364例。按照分组标准，分为3组：RVMSP组147例，RVAP组105例，其 它 部 位 组112例。三组性别、年龄、术前LVEF、服 用 药 物 等均无差异（表1）。病因方面RVAP组合并冠心病比率高 于RVMSP组 及 其 他 部 位 组，而 合 并 高 血压、糖尿病比率三组无差异。术后起搏QRS波 宽度（p QRSd）RVMSP组小于其它两组（P<0.001），1VAP组与其它部位组无差异（P=0.14）；心室起搏比例RVMSP组低于其他两组（P<0.05），而其他两组之间无差异（P=0.999）。

　　

　　

　　

　　

　　

　　2.2随访情况  经过（57.2±10.1）个月随访，共25例死亡，其中RVMSP组7例，而RVAP组9例，其他部 位 组9例，三 组 间 死 亡 率 无 差 异（P=0.420）。三组间除新发心衰发生率有差异，新发房颤及心源性再入院率无差别（表2）。

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　2.3新发心衰Cox风险比例回归模型分析  术后QRS波时限和心尖部起搏是新发心衰的预测因素（表3）。

　　

　　

　　

　　

　　

　　3讨论

　　

　　

　　起搏部位的确定，在临床手术操作中十分重要，对术者的要求也甚高。因RVMSP的定位较为复杂，操 作 不 当 易 引 起 偏 移。研究报道，拟 行RVMSP的31例 患 者，术 后 经 心 脏 彩 超 确 认 起 搏部位，中位间隔起搏符合率为54%,偏移者多位于间隔与前壁之间或者位于前壁[9].X线指导 下 起搏部位的 确 定 是 目 前 较 为 认 可 的 方 法，以 其 为 标准，本中心 证 实 通 过 超 声 心 动 图 来 进 行 起 搏 部 位的确定，定位 可 靠[4].术 后 心 电 图 确 定 起 搏 部 位是简单 易 获 得 的 一 种 方 法，在 国 内 外 已 有 定 义。文献报道RVMSP术后心电图的p QRSd<140 ms符合率为92%,p QRSd代表心室传导时间，短的传导时间对 心 室 收 缩 的 同 步 性 有 一 定 的 保 护 作 用，V1导联QRS波呈r S或QS型符合率为100%,验证心电图在确定起搏部位中 的可靠性[6].本中心现结合X线、心 脏 彩 超 及 术 后 起 搏 心 电 图 三 种 标准进行定 位 后 分 组，确 保 起 搏 电 极 位 于RVMSP,保证了试验结果的可靠性。

　　

　　本文研究显示，RVMSP更符合生理激动顺序。与RVAP相比，明显降低了p QRSd和新发心衰的发生率，并且死亡率较低，对预后有十分重要的意义。术后p QRSd和心尖部起搏是新发心衰的危险因素，再次应证起搏患者术后p QRSd与心衰之间的关系。相对于其它间隔起搏（包括低位间隔和高位间隔），RVMSP死亡率有降低趋势，且p QRSd显着缩小，表明RVMSP具有更好的心室收缩同步性，更能减 少 起 搏 带 来 的 不 良 事 件。RVMSP、RVAP及其他部位起搏患者基线资料中合并冠心病及心室起搏比例有统计学差异，但新发心衰Cox风险比例回归模型分析结果显示，上述二者对新发心衰无明显影响。

　　

　　本试验为单中心回顾性研究，统计发现三组新发房颤无差异（P=0.973）。Pastore等[10]纳入477例房室传导阻滞的患者，经过（58.5 ± 26.5）个月的随 访，RVMSP组 房 颤 发 生 率 为25.7%,RVAP组发生房颤率28%,两组房颤发生的风险无统计学差异。本文结果与上述研究结果一致，考虑RVM-SP不能减少三尖瓣返流有关，需进一步证实中位间隔起搏新发房颤的关系。

　　

　　其他部位组患者为拟植入中位间隔，但不能同时符合上述X线、心脏彩超和心电图标准者，说明RVMSP定位较为困难。因此在临床工作中，要求经验丰富的术者进行操作，术中应严格操作，准确定位，才能提高RVMSP的成功率。同时本研究将其作为一组与RVMSP和RVAP组进行长期预后的比较，结果显示其他部位组患者新发心衰发生率明显低于RVAP组（29.5% vs17.0%,P<0.05），且死亡率较RVAP组低，说明其对患者长期预后有一定益处，在全因死亡、心源性再入院和新发房颤等方面不劣于RVAP,但其临床效果的研 究，可能还需要大样本长期的随访观察。

　　

　　就目前研究显示，RVMSP优于RVAP及其它间隔起搏，可显着减低p QRSd,可能改善心室收缩同步性，从而减少起搏对心功能的不利影响，且其长期起搏安全有效。同时本文研究结果提示其他间隔部位起搏时可降低新发心衰的发生率。本研究的不足：本研究为单中心回顾性研究，部分随访资料不够完善，使研究结果具有一定的局限性。

　　

　　参考文献

　　

　　1 Ng AC,Allman C,Vidaic Jetal.Long-term impact of right ventricular septal versus apical pacing on leftventricular synchrony and function in patients with second or third-degree heartblock[J].Am JCardiol,2009,103（8）：1096

　　2白明，李强，张钲，等。右室中位间隔起 搏 的 可 行 性 与 安 全 性[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011,25（6）：499

　　3汪涛，江尕学，李强，等。右室中间隔起搏患者长期预后的研究[J].临床心电学杂志，2014,（2）：121

　　4李强，白明，张璐，等。超声心动图对X线下右室中位间隔起搏导线定位的评价[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2013,27（2）：138

　　5刘晓罡，吴冬燕，许静。超声心动图定位右室起搏电极不同部位的影像学及心 电 图 特 点[J].中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生 理 杂 志，2016,30（1）：49

　　6 Yusu S,Mera H,Hoshida K,etal.Selective site pacing from the right ventricular mid-septum:Follow-up of lead performance and procedure technique[J].Int HeartJ2012,,53:113

　　7中华医学会心血管病学分会。慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007,12（12）：1076

　　8 Healey JS,Martin JL,Duncan A,et al.Pacemaker-detected atrial fibrillation in patients with pacemakers:prevalence,predictors,and current use of oral anticoagulation[J].Can JCardiol,2013,29（2）：224

　　9 Domenichini G1,Sunthorn H,Fleury E,etal.Pacing of the interventricula rseptum versus the right ventricular apex:a prospective,randomized study[J].Eur JIntern Med,2012,23（7）：621

　　10 Pastore G,Zanon F,Baracca E,et al.The risk of atrial fibrillation during right ventricular pacing[J].Europace,2015,pii:euv268