摘要 :目的 探讨鼻内镜下带吸引高频电刀切除鼻咽血管纤维瘤的手术方法和治疗效果。方法 回顾性分析 2009 年 1 月 -2015 年 12 月 10 例鼻咽血管纤维瘤的临床资料，全部患者均在鼻内镜下行带吸引高频电刀切除术，观察术中平均出血量、术后恢复时间、有无残留和复发。结果 全部病例的肿瘤均一次性切除，平均出血量 465 ml,无术后并发症，无残留，随访 6 ~ 18 个月无复发。结论 尽管术前未行血管栓塞术，但在术中控制性低血压基础上，鼻内镜下带吸引高频电刀切除 Andrews Ⅱ期及以下（肿瘤局限鼻腔、鼻咽部及侵犯鼻窦）的鼻咽血管纤维瘤是可行的。
关键词 : 鼻咽血管纤维瘤 ;内镜 ;高频电刀 ;吸引装置
鼻咽血管纤维瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma,JNA）是一种好发于青少年男性的鼻咽部良性肿瘤，其病因不明，肿瘤生长破坏能力强，血供较为丰富，可因鼻腔大出血或侵犯颅底而危及生命，目前治疗仍以手术为主，传统手术出血多、损伤大、恢复慢和术后易残留复发等，随着鼻内镜技术的广泛应用，国内外已有耳鼻咽喉科医生逐渐开展采用鼻内镜下切除的报道和探讨[1-5].回顾本院 2009 年 1 月 -2015 年 12月在鼻内镜下带吸引高频电刀切除鼻咽血管纤维瘤10 例，结合相关文献进行分析。现报道如下 :
1.资料和方法
1.1一般资料
本组患者10例，均为男性，年龄12一21岁，平均16.6岁；病程3一24个月，平均6.4个月，表现为反复鼻出血史，伴有不同程度患侧鼻塞，耳胀闷、听力下降及开口呼吸、打熟等，鼻内镜检查见鼻咽腔有红色肿物堵塞，上有显着血管纹，触之易出血（图1），增强CT检查鼻咽部软组织影突人左鼻腔，密度较均，提示良陛肿瘤，血管丰富，增强明显（图2）。术后病理切片均证实鼻咽血管纤维瘤；根据ANDREWS等[6]分期标准，即I期：肿瘤局限鼻腔（或）鼻咽部不伴有骨破坏6例；II期：侵犯筛窦4例（肿瘤侵犯翼愕窝、上领窦、筛窦和蝶窦，伴有骨破坏）。
1.2 检查及治疗方法
1.2.1 手术器械 德国 STORZ 鼻内镜及显像系统，以及带吸引单极高频电刀 ;术前全部病例均行鼻内镜检查，初步了解肿瘤边缘范围及基底部，增强 CT 检查提示肿瘤血供丰富，增强明显，肿瘤无侵犯颞下窝、颅内及翼腭窝。
1.2.2 手术方法 全部病例均因经济等条件所限，术前未行数字减影造影动脉栓塞术，亦未行颈外动脉结扎术，而采用术中控制性低血压技术，在插管全麻下进行，麻醉成功后，在鼻内镜下用含肾上腺素棉片收缩鼻甲以更好暴露、确定肿瘤边缘范围及基底部，用鼻甲剪剪除部分中鼻甲中后段以扩大术野，创面电凝止血 ;切除肿瘤自上而下、由前向后进行，用带吸引高频电刀边电凝、边切除肿瘤上方边缘附着的黏膜骨膜，以带吸引器的剥离子沿着骨膜剥离，纱条压迫肿瘤断面以减少出血，也可避免血液污染镜面而影响术野，同时用力向下方压迫分离瘤体，如此电凝、电切、剥离直至肿瘤根蒂部，最后完全切除，较大的肿瘤将瘤体推入咽部从口腔取出。最后检查创面，如有残留瘤体将其切除，电凝充分止血，用明胶海绵覆盖保护创面，碘纺纱条填塞鼻咽及鼻腔，术后 5 ~ 7 天分次取出填塞的碘纺纱条，术后 10 ~ 12 天出院。
2 结果
本组 10 例患者手术经过顺利，术中出血量约为150 ~ 700 ml,平均 465 ml,所有患者术中、术后均未输血，无术后鼻腔大出血、脑脊液漏等其他并发症。切除出的最大瘤体约 5 cm×4 cm×3 cm（图 3），术后取出填塞的碘纺纱条，未见肿瘤残留及创面活动出血（图 4）。术后 3 个月，鼻内镜检查可见术腔上皮化 ;术后鼻腔功能基本正常。随访6个月3例，12个月4例，18 个月 3 例，随访患者全部行鼻内镜检查，1 例行 CT检查，均未发现肿瘤复发。
3 讨论
JNA 又称为男性青春期血管纤维瘤，目前病因不明，以手术治疗为有效治疗手段，是治疗的最佳方式[7],传统的手术进路包括经鼻侧、鼻腔、颈侧、口腔腭切开以及面中掀翻进路等，可能出现腭部穿孔、腭裂、面部瘢痕和鼻腔萎缩，严重的并发症主要为术中、术后出血及术后瘤体残留、复发，也影响面部发育。随着鼻内镜技术发展，人们逐渐使用鼻内镜引导下JNA 切除术[8].鼻内镜具有超广角的特点，能提供清晰的视野，避免了传统手术视野不清，操作盲目的特点，能完全切除肿瘤，提高肿瘤的全切率，最大限度的暴露肿瘤而减少对重要组织的损伤，避免并发症[9].而鼻内镜下手术有效止血才能提供清晰的术野，是手术继续进行的关键，术前如有条件行数字减影造影动脉栓塞术，特别是肿瘤相对较大、范围较广的，可有效减少术中出血[10-11],但如无条件术前行血管栓塞术，在术中采用控制性低血压亦能减少术中出血，本组鼻内镜下带吸引高频电刀切除 JNA 病例平均出血量为465 ml,最大出血量为 700 ml,均没有输血，与陈泽等[5]报道相似，是相对微创可行的，也无术后大出血并发症及肿瘤残留复发，取得了满意疗效。
通过对本组病例的观察，鼻内镜带吸引高频电刀切除 JNA 适用于病变范围相对较小的Ⅱ期患者，具有微创、出血少、切除彻底和恢复快等优点，既能有效止血又能完全切除肿瘤，值得临床上应用，但由于观察病例较少，本方法是否引起邻近结构的热损伤还须进一步临床探索。临床亦有不少鼻内镜下低温等离子射频切除术治疗 JNA[12-13],等离子射频消融系统具有切割、消融和止血等功能，治疗时不产生高温，一般不造成明显的热损伤，损伤局限于刀头周围，但经观察发现[14],术中使用等离子消融常常因刀头易堵塞、不能彻底止血，不能顺利进行手术而需辅助使用电凝局部止血，与张庆丰等[12]报道一致，电凝和等离子交替使用又相对延长手术时间及使用不甚方便，而用带吸引高频电刀边电凝边电切，既可切除又能达到很好地止血效果。术中出血量明显减少，同时边切割边吸引保证术中视野清晰，大大缩短手术时间。
鼻内镜下切除 JNA 需有鼻腔、鼻窦及鼻咽颅底的良好的解剖知识，手术者要有鼻内镜良好技术及丰富的经验，避免损伤邻近重要结构 ;同时，选择病例是关键，笔者认为对于局限于鼻咽、鼻腔的肿瘤或仅侵犯单一鼻窦的肿瘤Ⅱ期是可以完整切除的，这与周兵等[15]报道一致。因此，鼻内镜技术作为有效、安全的微创技术切除 JNA 等颅底肿瘤是可行的[16],但当鼻内镜下切除 JNA 有难度、鼻内镜下手术不能进行下去时须联合行鼻外进路切除。
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