摘要：论述医护一体化模式的概念及内涵， 目前国内外医护一体化模式发展状况；探讨医护一体化模式的类型及影响因素， 为进一步开拓医护一体化模式发展前景， 提升医疗护理质量提供分析依据。
关键词：医护一体化； 类型； 护理质量； 影响因素。
随着医学模式的转变， 医生和护士的关系由最初的主导-从属模式逐渐转变为参与-合作模式[1].医护良好的合作即一体化的工作模式， 明显提高了医疗护理的质量， 优化了服务流程， 降低病人住院时间， 提高病人及家属的满意度， 有着较好的社会效益及临床价值。目前各大医院都在相继地学习和探索这一新的模式， 成为目前医学界重要关注的问题之一。
1 医护一体化概述。
迄今为止医护一体化还没有一个统一的概念， Baggs[2]认为医护一体化是医生和护士通过公开讨论， 共同决策， 解决问题， 承担对病人实施治疗和护理责任的过程。美国护理协会将医护一体化模式定义为医护之间一种可靠的合作过程， 医护双方都能认可并接受各自的行为和职责范围， 保护双方的利益有共同实现的目标[3], 同时， 医护之间合理分工、密切联系、信息交换、共同协作[4].2010年Petri等学者对医护一体化进行了比较全面的阐述， 医护一体化是指医生和护士之间通过协作沟通改变了现行医护的关系[5], 其包含了4层含义：全力协作；相互独立同时又有合作的工作内容；互相理解；共同目标是为病人服务。从概念中可看出， 新型医护一体化不是简单的医生制定医疗方案， 护士执行医嘱工作方式， 而是需要医生和护士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定专业知识和能力的前提下， 通过开放的沟通与协调， 共同决策， 分担责任， 为病人提供医疗护理服务的过程[6].与传统护理不同， 其核心是“以病人为中心， 医生参与护理中”, 医生、护士共同分管同一组病人， 共同制定并执行诊疗护理方案。
2 国外的医护一体化。
20世纪下半叶后在美国、英国、德国、加拿大等兴起了高级护理实践活动， 在各个领域相继出现高级实践护士 （advanced practice nurse, APN） .美国护士协会指出APN是与其他对健康环境有影响的人包括护理同行、医生、其他的医疗专业人员建立团队共事关系的护士， 这也就是我们所说的护理专家。美国麻省总医院病房开展的“院前-院中-院后”就是对医护一体化服务体系一种较为全面诠释， 极具规范性和完整性。具体为每天查房中护理专家、管床医生、康复理疗师、责任护士和护士长共同参与， 商讨病人的病情、治疗、护理要点， 制订全面的治疗计划以及病人出院后康复护理中需注意的相关问题， 做好每例出院病人的延续服务工作[7].目前医护一体化模式已经通过美国医学会认可并在临床中进行推荐， 国外研究也发现临床医护人员对新型医护一体化模式的知晓率、参与度及评价均较高。Beuscart-Zephir等[8]认为医护同步合作， 共同查房， 护士参与治疗决策的整个过程， 使护士明确治疗的目的， 更加清楚病人的病情进展和治疗方面的变动， 可以有效地减少医疗差错的发生。Williams等[9]研究表明， 有效的医护合作能缩短病人平均住院日、降低医疗费用和提高病人住院满意度。
3 国内的医护一体化现状。
至今在我国， 医护人员对医护一体模式的认识还比较模糊。2013年李素云[7]在参观美国麻省总医院骨科创新病房就提出医护一体化模式能有效地提高护理质量、提升病人满意度。近年来随着优质护理的全面展开， 责任制护理的发展需要更多的信息交流与知识的更新， 而如今医疗服务也证明一位病人的医疗服务不是依靠个人去完成的， 而是依靠一个医疗团队之间的合作。目前国内以四川大学华西医院为首的多家医院已陆续开始探索新型的医护一体化合作模式[10].许厚芬等[11]发现医护一体化护理模式可以提高血液科病人的生活质量， 改善病人的焦虑等负性情绪。冼惠红等[12]在医护一体化模式提高护理质量的研究中发现实施医护一体化模式管理不仅缩短了病人住院日， 还使病人感受了最佳的护理服务， 提高护理服务的满意度， 减少不良事件的发生。
4 不同类型的医护一体化模式。
张新庆[13]认为医护一体化合作模式有：主要为医主护辅型、平等互补型、互为师生型三种类型， 临床在不同情况下采用不同的类型。医主护辅型主要见于紧急救治病人时， 医生快速判断并准确地下达抢救医嘱， 护士明确医生的治疗意图， 紧急配合执行医嘱， 适当地对医生的抢救方案提出建议， 共同协作完成抢救。平等互补型主要见于日常的医疗护理过程， 目前多采用医护责任制分组模式， 责任制小组分管固定的床位， 由主治医生、住院医生、主管护师、护师或护士组成负责同一组病人。病人入院后医护一体化责任小组围绕病人的病情进行讨论， 在综合治疗和护理意见的基础上为病人制定出最佳的治疗护理方案， 医护共同查房， 讨论病情， 根据病情变化及时调整诊疗护理方案， 从而保证诊疗方案正确、全面， 治疗措施的及时、有效。医护共同对所管病人制定包括心理护理、健康教育与指导、康复功能训练等各项方案[14], 工作中医护共同学习、相互信任、共同监督保证医疗护理安全。互为师生型主要见于医护共同查房和疑难病例的讨论， 查房和讨论中护士掌握了更多更深入的个性化的疾病相关知识， 明确疾病的观察重点， 病情并发症发生的原因及病理， 病情观察会更加细致全面， 既提高了护理质量又开拓视野， 提高了自身的业务水平。护士理解医生的治疗方案后在工作中对医嘱的治疗时机、给药的方式、剂量与医生进行沟通， 避免因为医源性因素及沟通不足等因素造成医疗差错及纠纷， 护士还可以从护理的角度对可能发生的问题进行预测提醒， 对医生进行指导性建议防患未然。医护关系是多元性统一， 目前对医护一体化的模式还处在一个探索阶段， 国内外均没有一个固定的模式， 但最重要的目的还是以病人为中心， 满足病人需要为目的灵活机动的调整医护一体的合作模式。
5 医护一体化模式的影响因素。
5.1 医院文化。
医院文化是指医院在长期医疗活动中逐渐形成的以人为核心的文化理念、价值观念、生活方式和行为准则等， 是一种内化的规范信念， 指导着医务人员的行为。同一所医院的医务人员有共同的价值观， 有强烈的认同感和明确的目标， 有研究显示， 医院组织文化与医护的合作状况呈正相关， 强调了平等合作的医院文化能有效促进医护人员合作的开展[15].
5.2管理者的领导能力。
护理管理者的领导能力对于激发护理人员的组织情感认同、创造有利于医护一体化的氛围具有重要作用。栾贝贝等[16]认为， 护理管理者的领导能力水平对医护合作水平有正向预测作用。一位护理管理者除了应具有教育、统筹、控制等能力以外还应有协调护理人员与其他人员之间的关系， 促进同事间的合作与信任， 创建有利于医护一体化的环境。此外管理者对医护合作的重视程度越高， 医护之间合作行为越好。
5.3 科室。
不同科室由于自己的专业特点、医护的合作方式也有不同。Lamb[17]提出病人的病情复杂程度直接或间接地影响医护沟通、共同参与决策的可能性。外科、急诊科、手术室、重症监护病房由于病人的病情相对比较危急， 突发情况较多， 医生很难依靠自己的力量完成对病人的抢救和治疗， 必须依靠护士的有效配合， 而内科由于长期慢性病人较多， 病情相对较为稳定， 医生对病人病情的分析和药物的使用方法在病人治疗中的占用重要的作用， 医生优越感强， 对医护合作的热情不高， 影响了医护一体化合作的开展。有研究证实， 医护人员所在科室对医护一体化模式支持力度较大， 医护合作程度较好[18].
5.4 人力配置。
目前我国医护比例为1∶0.61左右， 出现了严重的比例倒置现象[19].护理人员配备不足， 夜班频率高， 工作量大， 容易造成工作倦怠；各种医疗护理督查， 高压应激状态， 护士容易产生愤怒、厌恶等负性情绪；护士每天疲惫的忙着完成各项执行医嘱和治疗， 没有更多的精力和时间与医生沟通、讨论病情等合作行为， 医护一体化状况较差。
5.5 医护人员本身。
医护人员的相互合作的态度、角色期望、工作年限、编制、沟通也影响着医护一体合作。
5.5.1医护人员合作的态度。
是评价医护一体化状况的重要影响因素。态度决定一切， 态度的转变会在一定程度上改变医护人员的合作行为[20], 医护人员合作态度越积极， 合作行为就越好， 医护一体化状况会越好。
5.5.2 角色期望。
医生认为护士作为最好的合作者， 要做到准确执行医嘱， 及时观察病情变化， 熟练的操作技能， 良好的沟通能力， 敢于承担责任， 能从护理的角度对治疗提出合理性的建议等。而护士认为医生作为最好的合作者， 要做到诊断明确， 治疗措施得当， 医嘱正确清晰便于执行， 病情能迅速控制， 尊重护士， 配合护士做好医患沟通， 随时与护士保持联系， 帮助护士提高业务知识， 敢于承担责任等。但现实与理想总会存在差异， 当两者意见不统一或利益发生冲突时就会影响医护合作行为， 影响医护一体化的和谐局面。
5.5.3 工作年限。
也是影响医护一体化的重要因素。临床上发现工作年资老的医生与护士合作较好， 这是因为长年的工作经验使老医生明白护理工作的重要性， 重视护理上的信息， 而护士特别是年轻护士也愿意与老医生合作， 工作安心的同时也能学习业务知识和经验。年轻的医生也愿意与护士合作， 特别是与工作年资高的护士， 因为其工作能力弱， 经验不足， 更期望与护士交流工作经验， 重视医护沟通得出的临床决策。另一方面年资高护士也可在医护合作的过程中能体现自身价值， 更加自信。
5.5.4 编制。
正式编制的医护人员比合同制的医护人员合作态度好， 这可能因为正式编制的医护人员工作性质较稳定， 经济收入满意， 愿意长期为医院服务， 医护一体化模式中良好的工作氛围， 和谐的医护患关系促进工作者身心愉快， 积极性增高。
5.5.5 医护有效沟通。
有研究发现， 护士与医生的有效沟通对病人的安全有重要影响[21].以往的主从型医护关系， 医护各自为政， 护士基本不参加医生的查房， 对病人病情变化、治疗方案不了解， 治疗意图不领会， 可能会出现提供给病人的信息与医生不符， 健康指导不全面等现象， 导致病人对护理的不信任。医生对护理的轻视， 影响了医生及病人对护理的满意度， 医护之间及时有效的联系是保证病人疗效有力措施。
6 小结。
综上所述， 为了促进医护一体化模式的临床开展， 需要医院每一层级人员的支持。医院领导应注意把握管理思路的总方向， 以循证为基础， 鼓励多部门共同协商制定医护一体化合作职责与标准， 针对各科工作流程中存在的问题， 提出流程改进措施；护理领导者应合理配置人力资源， 充分发挥护士的主观能动性， 提高护士工资待遇， 建立激励机制， 提高护士工作积极性[22].医护双方均要认识合作的必要性， 提高全体人员的整体素质、护士培训系统的建立、完善医护合作流程、职责和监督制度， 相互信任协商， 这样医护一体化合作模式才能有更广阔的前景。
参考文献：
[1]Dahl M.Nurses:An image change still needed[J].Int Nurs Rev, 1992, 39 （4） :121-123.
[2]Baggs JG, Ryan SA, Phelps CE, et al.The associate ion between interdisciplinary collaboration and patient out comes in a medical intensive care[J].Heart Lung, 1992, 21:18-24.
[3]Association AN.Nursing's Social Policy Statement[M].American Nurses Association, 2003:1.
[4]Cypress BS.Exploring the concept of nurse-physician communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Dimens Crit Care Nurs, 2011, 30 （1） :28-38.
[5]Petri L.Concept analysis of interdisciplinary collaboration[J].Nursing Forum, 2010, 45 （2） :73-82.
[6]陈静， 张振香， 谢红。医护合作关系的研究进展[J].中华护理杂志， 2011, 46 （11） :1136-1139.
[7]李素云。美国麻省总医院骨科创新病房工作模式见闻[J].护理学杂志， 2013, 28 （16） :34-35.
[8]Beuscart-Zephir MC, Pelayo S, Maxwell D, et al.Cognitive analysis of physicians and nurses cooperation in the medication ordering and administration process[J].Int J Med Inform, 2007, 76 （suppl1） :65-77.
[9]Williams ME.How does the team approach to outpatient geriatric evaluation compare with traditional care:a report of a randomized controlled trial[J].J Am Geriatr Soc, 1987, 35 （12） :1071-1072.
[10]陈佳丽。临床医护一体化合作模式的实施现状调查[J].护理研究， 2013, 27 （7C） :2092-2094.
[11]许厚芬， 柳德容， 李娅。医护一体化护理对住院血液肿瘤病人生活质量及负性情绪的调查分析[J].国际护理学杂志， 2014, 33 （5） :1030-1208.
[12]冼惠红， 黄齐好， 夏佩文。医护一体化模式管理提高护理质量的尝试与成效[J].国际医药卫生导报， 2015, 21 （16） :2504-2507.
[13]张新庆。论医护合作[J].昆明理工大学学报 （社会科学版） , 2013, 13 （4） :1-5.
[14]Hughes B, Fitzpatrick JJ.Nurse-physician collaboration in an acute care community hospital[J].J Interprof Care, 2010, 24 （6） :625-632.
[15]陈静， 刘晓黎， 张振香。三级综合性医院医护合作的现状及影响因素分析[J].中国实用护理杂志， 2015, 31 （4） :295-299.
[16]栾贝贝， 王维利， 王婷， 等。护理管理者领导能力与医护合作水平的相关性研究[J].中国实用护理杂志， 2016, 32 （5） :382-385.
[17]Lamb GS.Two explanations of nurse practitioner interactions and participatory decision making with physicians[J].Res Nurs Health, 1991, 14 （5） :379-386.
[18]陈佳丽， 宁宁， 李欢， 等。临床医护一体化合作模式的实施现状调查[J].护理研究， 2013, 27 （3A） :2092-2094.
[19]陈亚梅， 黄金。医院护理人力资源配置中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志， 2005, 22 （12） :42-44.
[20]杨晓莉， 吕海燕， 李曙光。医生和护士对医护合作所持态度的对比研究[J].中华护理杂志， 2006, 41 （5） :466-469.
[21]Sutcliffe KM, Lewton E, Rosenthal MM.Communication failures:aninsidious contributor to medical mishaps[J].Academic Medicine, 2004, 79 （2） :186-194.
[22]王丽。医护合作的新进展[J].吉林医学， 2010, 31 （16） :2542-2543.
