公立医院合作办医模式问题与思考

　　摘 要：公立医院采用何种形式引入社会资本， 以更好地平衡政府主导与发挥市场机制作用之间的关系， 保证公立医院的公益性成为亟待解决的问题。通过对当前公立医院现存的对外合作模式进行总结分析， 对公立医院的合作模式、管理模式、收入分配等方面进行分析、探讨， 对顺应新医药卫生体制改革、提升基层医院服务水平、实现医疗资源共享、优势互补、增强核心医院的竞争力、提高医疗服务效率、提高患者满意度等具有十分重要的现实意义。
　　
　　关键词：公立医院； 医院合作； 社会资本； PPP;
　　
　　Abstract:It is an important problem to balance the relationship of government leading and full play the role of market mechanism and to secure public benefit of public hospital when introduces private capital. Based on the analysis of PPP modes in public hospital, the cooperation mode, management mode and revenue allocation mechanism are summarized to promote healthcare reform, improve primary hospital capacity, health resources sharing, strengthen hospital core competition, improve medical care efficiency and patient satisfaction.
　　
　　Keyword:public hospitals; cooperation between hospitals; private capital; PPP;
　　
　　随着新医改的不断深化， 为了实现全国医疗资源共享、形成资源互补， 促进优质医疗资源纵向流动， 缓解我国看病难、住院难等问题， 自2010年以来， 国家陆续出台了一系列鼓励大型公立医院对外合作办医的相关政策。尤其近几年来， 随着医疗卫生的不断发展， 合作办医如雨后春笋般蓬勃发展， 一些公立医院在合作办医和管理中获得很多成功的经验， 也有一部分医院合作办医的效果并不尽如意。总结合作办医的各种模式， 出台相应政策指导、合理规范合作办医行为、加强对合作办医的监管， 引导合作办医顺利发展， 已成为目前医改中亟待解决的问题。
　　
　　1、 公立医院合作办医模式探讨
　　
　　目前我国公立医院合作办医的模式主要有：远程协作、部分科室协作、医联体、托管分院、合作分院以及全资分院等[1].
　　
　　1.1 协作模式
　　
　　远程会诊协作、医院部分优势科室对外协作、医联体等方式都属于协作模式。协作模式通常合作双方无隶属关系， 各自为独立法人， 双方就某一项目达成协议， 形成协作关系， 协作一方派遣专家进行远程或者实地指导。目前协作模式各地医院采用相对较多， 尤其远程会诊、医联体发展迅速。
　　
　　1.2 托管模式
　　
　　托管模式通常合作双方通过签署托管合同达成协议， 成立托管分院， 由托管方医院派遣专家提供技术支持， 托管分院相应的房屋、设备、仪器等资产通常归被托方的主管部门所有。托管医院按照双方达成的协议收取一定比例或者定额的管理费或者技术支持费。
　　
　　1.3 合作模式
　　
　　合作模式相较于协作模式、托管模式而言是更为深程度的合作。合作院方通常为在国内具有一定声望的大型公立医院， 在某一专业或者学科拥有优势资源；合作另一方通常为省市区级政府、或者区域内实力较为雄厚的企业集团。合作双方签署合作协议， 规定双方在合作中享有的权益和应承担的责任。协议中通常会就资产归属、管理模式、财务分配、风险承担、合作期限、人员调配等方面做出详细的约定。
　　
　　1.4 全资模式
　　
　　全资模式分新建新分院和政策性整体接收、兼并、收购其他已有医院两种模式。全资模式下， 分院的所有人财物归总院所有， 分院原有法人资格取消， 与总院形成母子隶属关系。
　　
　　2、 合作模式分析
　　
　　不同的合作模式对于合作双方意味着不同的权益与责任。相对而言， 协作与托管模式为松散型合作， 双方合作门槛较低， 合作紧密程度较低， 通常为学科或者科室合作， 不涉及较为深度的利益分配及经营管理。而合作模式与全资模式则是紧密型合作， 合作门槛较高， 紧密度也高。合作初期双方通常需要进行反复论证、评估、准备与谈判， 签署合作协议， 对双方的权益和责任， 以及分院的管理等方面进行详细的约定。
　　
　　2.1 协作模式
　　
　　2.1.1 发展及优势分析。
　　
　　目前我国医疗合作大部分采用的是协作模式， 其中医联体模式运用较为广泛。医联体有利于实现医疗资源共享、便于双方取长补短、且合作成本相对较低， 因此发展很快。医联体已由早期简单的远程协助、纵向医联体发展为跨省医联体。以北京儿童医院医联体集团为例：北京儿童医院在全国儿童医院中处于领先地位， 但是医疗行业发展日新月异， 医院想要更快的发展也不能固步自封， 需要注入不同的新鲜血液；而且就空间而言， 北京儿童医院位于北京二环边， 未来发展空间受限， 而医联体的另一方是郑州市儿童医院占地20万平方米， 一期床位1 000张， 二期床位2 000张， 医院环境优美， 利于患者治疗。合作双方取长补短， 共同发展[2].
　　
　　2.1.2 运营管理及利益分配。
　　
　　协作模式的远程会诊是建立在高科技基础上的便利医疗方式， 医生无需异地亲临现场， 节约专家时间成本， 双方通常不涉及运营管理。如目前北京中日友好医院、四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院等建立了较多的同区或跨区医联体， 定点帮扶、对口支持地区级或民营私立性质医院。远程协作通常按照合作协议规定采用按次等方式收取会诊费方式进行利润分配， 少数医院也采用年度收取合作费等方式进行分配。
　　
　　医联体模式是互动更为频繁的合作方式， 成立区域医联体， 通过双向转诊， 能够有效对病人和医疗资源进行二次分配， 达到医疗资源共享、优势互补。目前加入医联体的医院相对较多， 如四川大学华西第二医院、北京大学第三医院、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院、北京中日友好医院、西安交通大学附属第一医院、西安交通大学附属第二医院等。医联体模式下公立医院选派专家进行现场业务指导和帮扶或开展委托项目等， 一般不涉及收入分配， 只收取少量固定的合作费用或者专家费用。
　　
　　2.2 托管模式
　　
　　2.2.1 发展及优势分析。
　　
　　托管模式的合作一方一般为大型公立医院， 另一方分为政府或公立医院、社会资本、事业单位等3种情况。根据目前资料统计， 与政府或公立医院托管合作的公立医院相对较多， 如北京大学第三医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、山东大学齐鲁医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、西安交通大学附属第一医院、西安交通大学附属第二医院等；与社会资本进行托管合作的相对较少， 如四川大学华西医院等；与事业单位进行托管合作的相对也不多， 如四川大学华西医院、复旦大学附属肿瘤医院等。托管模式对于托管分院引进大型公立医院先进的医疗技术、提升管理能力、加强学科建设、规范医疗行为等方面有较大提升， 能取得较好的经济效益和社会效益。
　　
　　2.2.2 运营管理及利益分配。
　　
　　与政府、公立医院合作进行托管模式下， 一般而言， 托管分院人员、财产独立， 收支核算独立， 房屋、设备、仪器等大多归被托管主管单位所有， 托管期间产生的债权、债务、资产、收益等归托管分院独立承担和支配。大型公立医院一般或按照一定收入比例收取管理费， 或要求托管分院支付派遣专家固定的工资薪酬费用等方式进行利益分配。
　　
　　与社会资本进行托管的模式下， 一般由社会资本 （企业、公司） 作为投资方负责医院的基础建设和固定资产购置， 大型公立医院通常只负责或者参与经营管理。托管分院进行独立的收支核算， 利润分配可采取收取定额或浮动管理费、按照收入增加的比例收取费用等方式。
　　
　　2.3 合作模式
　　
　　2.3.1 发展及优势分析。
　　
　　合作模式为相对紧密型的合作方式。合作办医一方主体大多为在国内知名的大型三甲公立医院， 另一方多数为省市级政府、大学， 少量为外资等社会资本。根据相关资料查询， 目前与政府大学合作的医院相对较少， 如：中国医学科学院肿瘤医院、中山大学附属第三医院等；与外资等社会资本合作的医院相对较多， 如四川大学华西医院、山东大学第二医院、北京大学第三医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属妇产科医院、中山大学附属第三医院、复旦大学附属肿瘤医院等。
　　
　　合作模式通常为深度合作， 大多为政府等部门出于加强地方医疗卫生建设， 改善或缓解该地区看病难、住院难等问题等目的， 与国内知名大型公立医院合作， 引进对方一流的技术团队和管理团队， 对于实现该区域医疗卫生大跨步发展、短期内实现弯路超车具有重要的意义。
　　
　　2.3.2 运营管理及利益分配。
　　
　　一般而言， 合作模式下， 采取所有权与经营权相分离方式。由政府、大学或者外资等社会资本负责合作分院的房屋及建筑物建设， 并按照合作公立医院的要求进行施工建设， 政府、大学或者外资等社会资本拥有合作分院的资产所有权， 合作分院拥有资产的使用权和经营管理权。合作的公立医院将派遣本院专家和管理团队长期进驻合作分院开展业务， 进行经营管理。合作模式下， 利润分配较为复杂。合作分院多为独立法人， 政府、大学或外资等社会资本方与合作的大型公立医院共同推选出代表组成合作分院的领导决策班子。合作分院实行财务独立核算， 分院的经营结余用于合作分院的维护、建设与发展， 一般不得转移或挪用。
　　
　　2.4 全资模式
　　
　　2.4.1 发展及优势分析。
　　
　　全资模式对合作双方的关系而言最为紧密。合作一方为国内知名的大型公立医院， 另一方或为公立医院扩张规模， 异地重建， 或为地方性小医院， 经营管理欠缺， 亟待被吸收兼并。全资模式多为空间受限， 异地重建， 少数为吸收兼并。如：北京协和医院的西院区、中山大学附属第二医院博济医院、吉林大学第二医院的青年院区等均为国内知名大型公立医院整体接受地方医院。
　　
　　2.4.2 运营管理及利益分配。
　　
　　全资模式下成立的子医院通常为非独立法人， 或不进行独立核算， 财务收支纳入母医院统一财务管理；或独立核算， 期末编报合并财务报表。子医院所有人财物归母医院所有， 母医院享有子医院的债权债务及资产收益。
　　
　　3、 公立医院合作办医模式问题与思考
　　
　　近几年来， 我国公立医院逐步开展不同形式合作办医， 数量逐年持续增加。很多公立医院在摸索合作办医的过程中出现了不同程度的困难与困惑， 也碰到过很多尖锐的问题与矛盾。
　　
　　3.1 缺乏政策指导与监管措施
　　
　　合作办医存在多个部门审批， 不同政府之间监管思路不尽相同。目前我国并未出台较为明确统一的政策指导， 部分合作医院存在对相关政策不了解、不清楚的情况；且监管部门责任不明， 未能满足日益发展的医院对外合作的需求[3].
　　
　　3.2 合作办医公益性与利益性冲突
　　
　　由于公立医院和社会资本之间有着不同的经营目标， 因此双方难以避免产生多维度的冲突。一方面， 公立医院需要通过调整自身的收支结构， 在维持健康的经济运营的同时， 体现社会公益性。而社会资源更多地是想通过医疗服务这个存在巨大利润潜力的行业产出颇丰的经济收益。另一方面， 公立医院被多方因素所束缚， 医保政策、财政制度以及人事管理等现有外部环境约束， 使得公立医院想在对外合作模式有所突破时受到巨大阻力。而社会资本也面临着办医资格、医院评级以及资金保障持续性等问题， 双方之间像是隔着一面玻璃墙， 互相之间能有一定的沟通， 但却较难达到实质性更为深入的融合。
　　
　　3.3 合作双方文化与理念冲突
　　
　　合作双方通常处于非同一区域， 存在较大的文化与理念差异， 尤其外资与国内公立医院合作， 文化差异尤为突出。中方工作人员与外方工作人员文化差异明显， 在此过程中， 易形成较为强烈的文化差异及理念冲突， 不利于医院的健康稳定， 需经过较长时间的沟通与磨合， 才能形成本院自己的文化与传统。
　　
　　4、 结语
　　
　　目前， 公立医院对外合作办医尚处于起步阶段， 存在较多亟待解决的问题。但对外合作办医也是新医改大环境下的必然发展趋势， 整合现有医疗资源， 寻求更为科学及有效的资源分配方式。在坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则基础上， 引入社会资本， 实现投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制， 利用公立医院的技术优势、人才优势以及管理优势， 结合社会资源的资本优势、区域优势以及开放优势， 双方取长补短， 解决医疗行业“看病难、服务差、病人满意度低”等普遍问题， 蹄疾步稳地优化民众基本生活保障。
　　
　　参考文献：
　　
　　[1]齐军。我国公立医院合作办医情况探析[J].中华医学杂志， 2015, 95 （44） :3568-3569.
　　[2]曾耀莹。北京儿童医院集团成立[J].中国医院院长， 2013 （11） :30-31.
　　[3]刘阳， 张纯洁， 曹炜， 等。基于职工满意度的公立医院托管效果研究[J].中国卫生政策研究， 2017, 10 （3） :24-28.