肝胆外科高危管道风险评估表的设计研究

　　摘要：目的:观察分析改良后高危管道风险评估表, 探讨其在肝胆外科术后患者高危管道中非计划性拔管预防中的应用效果。方法:选择2014年6月2015年6月在医院进行肝胆外科手术治疗的1165例患者为研究对象, 分为观察组和对照组, 对照组患者使用普通高危管道风险评估表, 观察组采用改良后高危管道风险评估表进行风险评估, 比较两组患者的非计划性拔管发生率。结果:使用改良后的高危管道风险评估表, 观察组患者的非计划拔管发生率显着低于对照组 (P<0.05) 。结论:将改良表格应用于肝胆外科高危管道留置的患者, 有助于降低非计划拔管发生率。

　　关键词：风险评估表; 肝胆外科; 非计划拔管;

　　肝胆外科患者术后常常需要留置各种管道, 而由于患者有意或无意拔除、医护人员操作不当意外脱出等原因容易导致导管滑脱, 称为非计划拔管或意外拔管[1,2]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%, 拔管风险防范至关重要。风险评估和监控是较为有效的风险防范对策[3-5]。以医院肝胆外科接受手术治疗留置高危管道的1165例患者为研究对象, 对照组采用常规的高危管道风险评估表进行护理, 观察组采用改良后高危管道风险评估表针对性的细节管理, 并对两组患者的护理效果进行分析和比较。

　　1、资料

　　选择2014年6月~2015年6月在医院进行肝胆外科的四类手术治疗的550例患者为对照组, 内镜下逆行胰胆管造影 (引流或取石) 136例, 共发生10例高危管道拔管事件。10例高危管道拔管均存在防导管滑脱护理措施未有效落实, 6例谵妄未评估到导致管道加固措施未落实, 1例是患者术后烦躁、躁动明显, 术前家属告知偶有言语异常, 但入院评估神志清, 在使用约束工具无效的情况下, 低年资护士未考虑到寻求医生合作使用镇静药物导致胰十二指肠术后鼻肠管拔脱。2例患者于内镜下鼻胆管引流术术后轻度烦躁, 其中1例患者护士未落实约束, 只让家属注意防止拔管;1例患者只落实了约束带, 未戴约束手套, 约束工具未达到效果拔管。医院的高危管道风险评估表只对高危管道风险分值进行了规定, 但护理措施没有在表格中进行体现, 虽然医院和科室有防导管滑脱的相关护理措施, 但在得出评分后有些措施的落实, 需要护理人员做出相应判断后才会去做, 这种不确定性和多种因素有关, 如护理人员的经验、当时的心情、工作忙碌等很多因素有关, 尤其低年资护士经验缺乏, 这就导致不能准确根据患者情况落实正确措施防止非计划拔管。

　　选择2015年6月~2017年4月四类手术治疗的615例为观察组, 运用了改良后的高危管道风险评估表, 内镜下逆行胰胆管造影 (引流或取石) 187例, 未发生1例高危管道拔管事件。

　　2、优化高危管道风险评估表的设计特点

　　风险评估表建立在患者具体的风险因素评估基础上, 而采取的积极有效护理措施, 以降低患者术后非计划拔管的发生率。此评估表进行风险评估的优势和作用在于: (1) 能有效评估患者的意识、依从性状态, 从而采取相应的对策降低非计划拔管发生率。 (2) 能提高患者和患者家属对胃管非计划拔管风险的认识, 从而提高其依从性和配合度。 (3) 有利于护士了解留置导管期间患者的具体情况, 提高护士的预测能力、质量意识和安全意识。见表1。

　　风险评估表建立在患者具体的风险因素评估基础上, 而采取积极有效的护理措施, 以降低患者术后非计划拔管的发生率。此表对肝胆外科导致拔管的重要因素, 即谵妄的重点人群进行罗列及相关措施规定, 杜绝了因为谵妄评估的困难引起的措施不落实导致的拔管, 也适合意识状态评估为谵妄的患者, 但由于谵妄评估的困难, 2015年6月开始用谵妄筛查表筛查了187例入院时神志清, 符合上诉条件的患者, 筛查到的例数只有23例, 不能绝对证明这些患者是否一定会发生谵妄, 只是根据文献和临床经验所得, 但也可以防患于未然。

表1 肝胆科高危管道风险评估及护理措施表

　　2.1、高危导管拔管原因分析

　　对观察组患者在常规护理的基础上, 进行导管护理风险。评估导管护理风险评估的关键内容, 包括以下几个方面: (1) 对患者的具体情况进行全面评估, 研究表明, 胃管非计划拔管的危险因素包括患者因素和医护因素两大方面, 医护人员需要就这两大模块进行谨慎、细致的评估, 对容易出现非计划拔管的高危患者采取更稳妥的固定方法, 必要时采用保护性约束。 (2) 医护人员需要对患者和患者家属进行相关教育, 让其认识到非计划性拔管的危害, 提高患者的安全意识, 提高患者对临床医护工作的配合度。 (3) 院方需要加强对医护人员导管固定技术的培训工作, 提高护士的综合素质和责任心。术后加强巡视和观察, 进行胃管固定, 选择有效的适当固定方法, 重视做好记录工作并加强管理。根据研究结果, 观察组患者胃管非计划性拔管率为3.5%, 显着低于对照组患者的25.05% (P<0.05) 。

　　科室年轻护士较多, 缺乏工作经验, 对非计划性拔管认识不足, 存在较多的安全隐患, 此表护士填写方便简单、易懂, 重点突出, 强调了对高危管道的风险评估, 有护理措施的指导进行正确的落实, 能避免因年资、能力、工作经验导致护理措施落实不力, 在护理工作中能很好的延续使用。

　　量化评分加上护理措施的表格, 能让护士明确更有依据对高危患者的家属做好说服解释工作, 用科学合理的数据说话, 让家属理解我们对患者的约束是合理的、是必要的, 是对患者的保护。避免家属认为患者神志正常不同意约束或护士不在时自行解开约束带导致患者拔管, 提高家属对管道的依从性。

　　2.2、优化高危管道风险评估表的应用

　　患者入科后责任护士均应对高危管道进行首次风险评估并选择相关护理措施落实、打钩、记录、签名。有高危管道的患者其评分在交班本上记录班班交接。评分在15分以下且神志清楚患者发生非计划性拔管的风险相对较低, 对此类患者需要做好口头宣教, 警示标识, 提高患者对管道的自护能力、导管常规固定、每2~4h巡视;评估分值大于15分、年龄大于70岁伴有黄疸、既往有脑梗塞病史的患者需加行导管加固, 鼻翼部及腹部管道科室均有加固的方法;意识单项评分大于3分除导管加固则还需行保护性约束, 约束带和约束手套正确使用, 躁动明显请求医生评估使用镇静剂的可能性, 请家属理解签署书面防管道拔脱宣教书;每1~2h巡视。

　　对年龄大于70岁伴有黄疸、既往有脑梗塞病史的患者术前或术后均需行谵妄筛查, 以便能使护士重视并将相关症状和家属沟通, 能确切发现问题, 一旦谵妄确定则不单是导管加固, 还需选择使用约束工具, 使用约束带或约束手套需填写好约束告知书及巡视记录。签署防拔管书面告知书, 取得患者家属配合。

　　科室自行建立的防拔管书面告知书和管道风险评估及护理措施表均夹入病历, 责任护士明确分值, 并观察措施落实是否妥当。

　　3、结语

　　此评估表进行风险评估的优势和作用在于: (1) 能有效评估患者的意识、依从性状态, 从而采取相应的对策降低非计划拔管发生率。 (2) 能提高患者和患者家属对胃管非计划拔管风险的认识, 从而提高其依从性和配合度。 (3) 有利于护士了解留置导管期间患者的具体情况, 提高护士的预测能力、质量意识和安全意识。

　　参考文献
　　[1]段摄霞, 王红艳.郭秀茹, 等.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学护理学分册, 1999, 18 (10) :457-458.
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　　[3]姚翠媛.临床管道护理失误6例报道[J].医学理论与实践, 2012, 25 (8) :277-278.
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　　[5]张泓, 代勇, 刘晓霞.流程管理在老年患者跌倒预防中的应用[J].护理管理杂志, 2011, 11 (1) :59-60.