再论 Ｔ 管引流在肝移植中的应用价值

　　胆道并发症是肝 移 植 (liver transplantation,LT)最 为 常 见 的 并 发 症 之 一,总 体 发 病 率 高 达37.5%[1].LT术后胆道并发症主要包括胆漏、胆管狭窄[1-3].尽管人们采用各种方法降低胆道并发症,如改进吻合方法和放置胆道引流等,但是LT术后胆道并发症的发生率一直没有得到明显改观[4-7].胆道T管引流在LT术后胆道并发症的临床应用价值一直存在争议[8,9].因此,我们有必要重新审视胆道引流在LT中的价值.

 

　　1 T管引流在LT术中应用的历史

 

　　沿革自20世纪70年代T管被引入LT以来,胆道T管引流一度成为LT术中胆管吻合的标准手术方式.T管通过降低胆管内压力来减少胆管吻合口瘘的发生,同时由于其对胆管的支撑作用而能降低胆管狭窄发生的风险[7,9].T管引流还能易化吻合技术,避免胆管吻合中缝线错误[10,11].另外,T管引流便于动态观察胆汁的分泌情况从而有利于评估术后移植肝的功能状况.同时,T管也可以为必要的胆道检查或处理提供直捷通道[7].

 

　　20世纪90年代以后,欧洲许多移植中心开始在LT术中放弃T管引流[10,11],并且在世界范围内已成为一种常规.目前,我国大部分移植中心在胆管吻合中多免除T管引流.除外外科技术上的进展因素,还基于以下认识:第一,放置T管并不能降低肝移植术后胆漏的发生[7,8];第二,术中放置T管大大延长手术时间;第三,T管引流还存在以下弊病:

 

　　①T管引流丢失大量胆汁,易引起电解质代谢紊乱,可致患者呕吐及消化不良;②T管放置不当可引起肠梗阻甚至肠漏;③T管作为异物会引起胆管炎症变化等;④T管滑脱或T管拔除引起胆漏及胆汁性腹膜炎,经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepat-iccholangial drainage,PTCD)或内镜下逆行胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy,ERCP)下治疗不能有效缓解[12];⑤T管引流延长患者住院时间.

 

　　2 T管引流在LT胆道吻合中应用的认识误区

 

　　LT胆道吻合中用或不用T管引流,这是一个争论不休的话题.世界范围内的多个移植中心包括中国的临床试验和Meta分析倾向于支持免除T管引流的观点.但是,近年来也有一些移植中心对此提出了质疑.实际上,LT胆管吻合放置T管与否在认识上存在明显的误区.

 

　　第一,既往的临床研究均存在不同程度的偏倚.

 

　　首先,在T管放置与否的Meta分析中纳入的临床试验多为单中心的回顾性研究[8,10,13,14].其次,在病例分组过程中存在两点不可忽视的偏倚:研究发现在同一中心前期患者更容易并发胆道并发症[15],而T管引流组病例多为早期病例,而非引流组通常为该中心技术更为成熟后的后期病例;在不同的移植中心,技术相对薄弱的小中心可能会提供更多的T管引流病例,而技术较为成熟的大中心则会贡献更多的非引流病例.再者,两组病例基本条件也并不平衡.即便是在同一时期,也非严格完全随机对照研究过程.全身情况与吻合条件良好的患者会更多地入组非引流组,反之则入组引流组,这种情况在临床实际工作中完全有可能.

 

　　第二,既往的临床研究对T管在胆道并发症的临床应用缺乏更深层次的分析.大多数临床研究和Meta分析只认识到T管引流并不能降低胆道并发症发生的风险[8,14,16,17],甚至在某种程度上增加胆漏发生的风险[3].但是,其分析过程往往忽视了非常重要的几点.首先,目前的研究缺乏对胆道并发症的疾病程度进行分层研究.临床研究发现T管引流组胆道并发症多为轻度(Ⅱ级或以下),而非引流组则为Ⅲa或以上[7].因此,López等[7]认为虽然T管引流并没有降低胆道并发症的总体发生率,却能在成本效应上给患者带来明显的生存受益.其次,目前的临床研究对胆漏的分类缺乏足够的重视.胆漏按发生时间可以分为早期和晚期胆漏,按发生部位可以分为吻合口胆漏和引流管口胆漏.一般认为,拔管后胆漏属于晚期胆漏中的引流管口胆漏,虽然发生率高(74%)[18],但并不引起致死性后果,并且容易被纠正[2].而非引流组胆漏多属于早期胆漏,容易弥散到全腹引起严重的胆汁性腹膜炎,并且容易合并腹腔内感染,具有较高的致死率.并且,研究发现T管引流会大大降低吻合口漏的发生(2.1%vs 14.1%,P=0.002)[7].

 

　　第三,T管引流在LT术后胆道并发症的预防和治疗上的作用具有自身独特的优势.留置的T管,一方面可以作为"观察窗"观察胆汁的分泌,评估肝功能的恢复;另一方面,也可以作为"诊治窗",直接进行胆道检查和相关治疗.从成本效益分析,肝移植早期一旦发生胆漏,T管引流可以在第一时间给予相应治疗,从而避免再手术创伤甚至移植物失功,大大降低了医疗成本.

 

　　综上,目前肝移植胆道引流存在的一个显着问题是,一方面胆道引流在肝移植中的价值应该重新审视,另一方面T管引流自身带来的问题限制了其在肝移植中的应用.因此,在肝移植术中对T管进行改良或者引进更安全有效的胆道引流方式将会非常有意义.

 

　　3 LT胆管吻合中引流方法的改进

 

　　有些移植中心仍在通过不同的尝试尽可能地降低T管拔除带来的并发症,他们相信T管引流确实给患者带来一定的受益.不能有效降低胆漏的发生率是很多移植中心放弃T管置管的最主要的理由,为此一些移植中心对T管引流进行了改良.适当推迟拔管时间可在一定程度上减少胆道并发症的发生.肝移植术后由于免疫抑制剂的应用,肝移植病人的T管窦道成形时间明显延长,临床上经常看到术后半年拔管而发生的胆漏的病例.研究发现适当推迟T管拔管时间(≥8个月)能明显降低T管拔除后胆漏的风险[9].另外,Ikegami等[19]建议在T管完全拔除前1d先把T管外拉2cm也可以减少拔管后胆漏的发生.

 

　　T管材料的选取也会影响胆道并发症的发生与发展.研究认为,T管相关性炎症反应和胆汁性腹膜炎可能跟T管的成分橡胶有关[20],López等[7]发现橡胶型T管较乳胶型T管更能显着降低拔管后胆漏的发生(2.4%vs 22.6%,P=0.000 1).最近,Sanchez-Cabus等[21]报道用可吸收胆道支架(resorbable biliarystent,RBS)并不会影响供肝和受体的生存受益,也不会直接引起导管相关性并发症.

 

　　4经支架行胆道内引流

 

　　T管的拔除是LT术后胆道并发症常见的原因之一[2],也是临床工作中免除T管的理由之一.但是,在某些胆道狭窄高危的肝移植患者如胆管直径过小(<7mm)[8],适当的胆道引流就成为一种必要.经支架行胆道内引流,既达到了支撑胆道的作用,又避免了拔管相关的胆道并发症的发生,在胆管结石胆总管探查中得到广泛的应用[22,23].

 

　　Tran-chart等[24]通过对T管进行改良发明了一种新的经胆管内支架引流术,而Goumard等[25]证实这种胆道引流术大大降低了肝移植术后胆道并发症的总体发生率(10%vs 25%,P<0.05)[25].

 

　　5经胆囊管胆道引流

 

　　放置T管延长手术时间也是临床工作中放弃T管原因之一,另一方面术后长时间留置T管给患者带来极大的不便.经胆囊管胆道引流(transcysticbiliary drainage,TBD),又叫C管(C-tube)可在一定程度上很好地解决这个问题:

 

　　①TBD术中放置简便,时间短(5min左右);②TBD的拔除时间(29d)明显<T管(136d)[26].Charles O.Strickler移植中心最早把TBD引入肝移植术中的胆道重建中,该研究发现TBD与T管同样有效降低了胆道并发症,并且显着减少了导管相关性并发症[27].TBD具有T管引流的一切优点[19,26,28,29],包括顺畅引流胆汁、降低胆道压力、利于术后胆管造影等.并且,TBD借助的是通向胆总管的自然通道,并不增加胆管创口.

 

　　TBD在胆道引流方面具有更大的优势[19,26,28,29]:①TBD能显着降低胆道并发症如胆漏和胆道狭窄的风险,其中材料的来源不同在其中发挥很大的作用[28];②TBD更能减少拔管后胆道并发症如胆汁性腹膜炎和胆道狭窄;③TBD拔管时间短能降低患者机体与精神负担,降低医疗成本.虽然在胆道并发症的预防方面仍有争议,但是Ikegami等[19]认为随着技术的熟练和经验的积累,TBD在肝移植术后胆道并发症的预防中将发挥更大的作用.

 

　　研究发现,在活体肝移植中单纯的术中胆道造影术(intraoperative real-time cholangiography,IORTC)虽能精准地进行胆道评估,却不能降低术后胆漏的发生,而TBD的应用却能大大降低胆漏发生的风险[30].

 

　　6结论

 

　　在肝移植胆管吻合引流问题上,我们必须清楚认识到,不论我们在术前可以对供受体的肝内外胆管进行多么精准的分析、评估,或者由吻合技术多么娴熟的移植医生进行胆道重建,都不能完全避免胆道并发症的发生.早期胆漏一但发生则可能导致肝移植病人的灾难性后果,从这种意义上说,即便一种方法能够减少其1%或1‰的发生率也是值得采用的.也正因此我们还是强调胆管吻合过程加行某种引流的意义和必要性.我们希望通过不断改进胆道引流技术降低胆道并发症的发生或减小胆道并发症带来的损失.

 

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