微创血肿清除术治疗高血压基底节区出血的疗效

　　【摘 要】 目的 观察微创血肿清除术治疗高血压基底节区出血的临床疗效。 方法 将 2011 年 2 月至 2013 年 2月该院神经内科收治的 48 例高血压基底节区出血患者采用随机数表法随机分为治疗组和对照组，每组 24 例。治疗组给予微创血肿清除术治疗，对照组给予内科保守治疗，1 个月后观察两组临床疗效。 结果 治疗组总有效率[83.3%（20/24）]明显高于对照组[58.3%（14/24）],而卒中相关性肺炎发生率[20.8%（5/24）]明显低于对照组[33.3%（8/24）],差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 微创血肿清除术治疗高血压基底节区出血能促进患者神经功能的康复，提高临床疗效，值得临床推广应用。
　　
　　【关键词】 外科手术，微创性； 血肿/外科学； 高血压/并发症； 基底神经节疾病/外科学； 治疗结果。
　　
　　高血压脑出血是神经内科常见病、多发病，致死及致残率高，严重威胁着人们的健康和生命安全，由于供应基底节区豆纹动脉的解剖位置的关系，基底节区是高血压脑出血的主要部位，占高血压脑出血的 70.0%左右，经内科保守治疗，急性期患者病死率高达 30.0%~40.0%[1]. 如何尽早清除颅内占位性血肿是挽救患者生命、提高生活质量的关键[2].微创血肿清除术具有创伤小、费用低、手术方法简便易行等优点，近年来，在临床被广泛应用。本院采用微创血肿清除术治疗高血压基底节区出血 24 例，取得良好临床疗效，现报道如下。
　　
　　1 资料与方法。
　　
　　1.1 一般资料。
　　
　　选取 2011 年 2 月至 2013 年 2 月本院神经内科收治的 48 例高血压基底节区出血患者作为研究对象，均于发病 12 h 内入院，诊断符合第 4 次全国脑血管病学术会议“各类脑血管疾病诊断要点”中的脑出血诊断标准，具有高血压病史，经头颅 CT 或磁共振成像检查证实为基底节区出血，出血量大于或等于 30 mL.
　　
　　排除脑疝形成者，合并严重心、肺、肝、肾功能不全者及其他原因致脑出血者。入院后采用随机数表法随机分为治疗组和对照组，每组 24 例。治疗组患者中男 14 例，女 10 例；年龄 42~78 岁，平均（64.2±6.8）岁；出血量 31~78 mL,平均（52.8±5.2）mL;嗜睡 5 例，昏睡 7 例，浅昏迷8 例，深昏迷 4 例。对照组患者中男 13 例，女 11 例；年龄 43~79 岁，平均（64.8±6.2）岁；出血量 30~75 mL,平均（51.3±5.4）mL;嗜睡 6 例，昏睡 8 例，浅昏迷 7 例，深昏迷 3 例。两组患者年龄、性别、出血量等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　
　　1.2 方法。
　　
　　1.2.1 治疗方法 两组患者均给予脱水 、降颅内压 、调整血压、脑保护、积极控制感染、预防上消化道出血、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。治疗组患者于发病 6~24 h 内行微创颅内血肿清除术。术前检查血常规、凝血功能、血糖、肝功能、肾功能等，将患者血压控制在 180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。采用 CT引导、标志物定位法确定头表穿刺点及对侧穿刺靶点，并测定头表穿刺点到血肿穿刺靶点的距离。患者取仰卧位，常规消毒，穿刺点用利多卡因局部麻醉，选择合适长度 YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限公司生产），尾部安装于电钻夹具头上，通过穿刺点，对准穿刺点方向，顺时针旋转，钻透颅骨，穿过硬脑膜，去除限位器，拔出金属针芯后插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢送入血肿边缘，拔出针芯，针体后端拧紧盖帽，侧管连接引流管，用 5 mL 注射器以振荡手法抽吸血肿，抽吸血肿量不超过 30%,再插入针形血肿粉碎器，用 0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿直到引流液基本清亮为止。最后用 0.9%氯化钠溶液 3 mL 溶解 5 U 尿激酶，注入血肿腔内，夹管 4 h 后开放引流，若病情危重可根据情况提前开放引流，每天冲洗 3 次，复查头颅 CT 血肿小于 10mL 后拔针。
　　
　　1.2.2 疗效判定标准 根据 《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》评价疗效：（1）基本痊愈为功能缺损评分减少 90%~100%,症状、体征基本消失；（2）显效为功能缺损评分减少 45%~<90%,症状、体征明显好转，肌力提高 2 级；（3）好转为功能缺损评分减少 18%~<45%,症状、体征有所好转，肌力提高 1 级；（4）无效为功能缺损评分减少 0%~<18%,症状、体征无明显变化；（5）恶化为功能缺损评分无减少或增多 ,症状、体征无变化；（6）患者死亡。总有效率=（基本痊愈例数+显效例数+好转例数）/可评价病例数×100%.
　　
　　1.3 统 计学处理 应用 SPSS14.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用 χ2检验；计量资料以 x±s 表示，采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
　　
　　2 结 果。
　　
　　2.1 两组患者治疗 1 个月后疗效比较 治疗组患者治疗 1 个月后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.517,P<0.05），见表 1.
　　
　　2.2 两组患者不良反应发生情况比较 治疗组再出血率[8.3%（2/24）]与对照组[12.5%（3/24）]比较，差异无统计学意义（χ2=3.517,P>0.05）。治疗组卒中相关性肺炎发生率[20.8%（5/24）]明显低于对照组[33.3%（8/24）],差异有统计学意义（χ2=4.020,P<0.05）。
　　
　　3 讨 论。
　　
　　高血压脑出血的主要病理改变为血肿对脑组织的机械性压迫及其带来的继发性损伤。这种机械压迫可造成周围脑组织移位、缺血、坏死等，并在脑出血超早期形成脑水肿。血肿本身释放出血红蛋白、凝血酶等神经损害物质，增加细胞间黏附分子 1 mRNA 和血管细胞黏附分子 1 mRNA 数量及细胞表达水平，同时，上调人神经系统疾病的有关趋化因子，增加血脑屏障通透性，从而诱导炎性细胞因子的表达，发生炎性反应，激活补体系统等一系列病理生理变化，继发神经损伤，加重脑水肿及细胞凋亡[3].血肿压迫时间与周围脑组织损伤呈正相关[4].
　　
　　内科保守治疗由于不能清除颅内血肿，无法从根本上解决脑水肿的发生，临床疗效差。外科开颅手术虽能清除血肿，但手术创伤大，费用高，对患者打击大，并发症多，病死率仍较高。微创颅内血肿清除术应用 3 mm直径的穿刺针，可有效避开大血管和重要脑功能区，避免手术对脑组织的牵拉，对患者损伤小，且操作简便快捷，局部麻醉下在床边即可进行，半小时便可完成手术，能快速清除血肿，尽早解除血肿对脑组织的压迫及脑功能的损伤，从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，降低病死率，提高患者生活质量[5].
　　
　　陆明等[6]研究证实，微创颅内血肿清除术从近期疗效来看，能有效促进患者昏迷的改善，减少卒中相关性肺炎的发生，而从远期疗效来看，则能有效提高患者日常生活能力，降低致残率。关于手术治疗的理想时机，目前仍是未知的，大量研究表明，发病时间小于 6 h 手术会增加再出血的风险[7],而大于 24 h 血肿周围脑组织已出现细胞凋亡、坏死等病理改变，术后神经功能恢复差。
　　
　　本研究手术时机均在发病后 6~24 h,总有效率为83.3%,明显高于内科保守治疗组的 58.3%,差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组卒中相关性肺炎发生率较低，且不增加再出血风险，说明微创血肿清除术治疗高血压脑出血能促进患者神经功能康复，提高临床疗效，缩短住院时间，减少住院费用[8],值得基层医院推广应用。
　　
　　参考文献：
　　
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