胸腔内血容量指数指导的GDFT对脑肿瘤切除术患者术后认知影响

　　[摘 要] 目的：分析胸腔内血容量指数（ITBVI）指导的目标导向液体治疗（GDFT）对脑肿瘤切除术患者术后认知影响。方法：以我院2015年8月至2017年3月收治的118例接受脑肿瘤切除术的患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组、对照组各59例，对照组容量管理方案参考尿量、平均动脉压、中心静脉压、心率等常规指标，观察组容量治疗方案参考ITBVI.比较两组患者脑代谢指标变化，并运用简易智能状态检查量表（MMSE）评价患者术后认知。结果：两组患者硬脑膜切开后1 h、术后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均较麻醉前30 min降低，差异有统计学意义（P<0.05）；硬脑膜切开后1 h、术后即刻组间脑代谢指标比较，观察组略高，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1 d MMSE评分均较术前降低，对照组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1 d、术后3 d POCD发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：基于ITBVI开展GDFT可有效维持血流动力学稳定、保持脑灌注，维持脑供氧，从而改善术患者后认知功能。
　　
　　[关键词] 目标导向液体治疗；胸腔内血容量指数；脑肿瘤；认知；预后
　　
　　大脑具有高血流量、高代谢及氧能量储备有限的特点，颅内手术围术期缺乏循环且脑灌注增加，患者术后颅内高压、脑水肿发生风险大幅上升[1-2].此外，手术的应激刺激等均可影响患者术后认知状态甚至引发认知功能障碍（POCD） [3].我院于2015年8月至2017年3月，将胸腔内血容量指数（ITBVI）指导的目标导向液体治疗（GDFT）用于脑肿瘤切除术围术期容量管理[4],现就其对患者术后认知和预后的影响进行报道。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 对象
　　
　　排除合并凝血功能异常、周围血管病变者，抽取118例脑膜瘤、脑胶质瘤[5]接受切除术患者进行随机对照分析。观察组、对照组各59例。
　　
　　1.2 管理方案
　　
　　两组麻醉方案相同[6].围术期GDFT管理方案[7]:输液总量=补偿性扩容量+生理需要量+继续损失量+累计丢失量+第三间隙丢失量。对照组以尿量、平均动脉压、中心静脉压、心率等常规指标进行液体管理。观察组术中持续监测ITBVI,将ITBVI控制在800~1000 mL/m2范围内，若ITBVI低于800,及时给予补偿性扩容，若ITBVI超过1000 mL/m2则给予0.1 mg/kg呋塞米（多次给予呋塞米时，2次给药间隔应≥2 h）[8].两组患者术中均给予保暖、输血等常规处理，维持血红蛋白≥90 g/L、红细胞压积约为30%、动态血压在60~100 mmHg范围内，窦性心律维持在50~100次/min.
　　
　　1.3 观察指标
　　
　　以统计学软件分析两组麻醉前30 min、硬脑膜切开后1 h及术后即刻脑代谢指标颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）、动脉血氧含量（CaO2）、静脉血氧含量（CjvO2）、血氧含量差（Ca-jvO2）及脑氧摄取率（CERO2）的变化，于术前、术后1 d、术后3 d,运用简易智能状态检查量表（MMSE）、卡氏行为状态评分表（KPS），评价患者术后认知和预后。MMSE评分并参照Z计分法，Z分≥1.96分即判定为发生POCD[9].
　　
　　2 结果
　　
　　观察组1例患者因术中出血量较高且干预后仍未达标退出研究，对照组2例患者因术后出血接受二次颅脑手术退出研究，其余患者均纳入结果分析。
　　
　　2.1 围术期脑代谢指标变化
　　
　　两组患者硬脑膜切开后1 h、术后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均较麻醉前30 min降低，差异有统计学意义（P<0.05）；硬脑膜切开后1 h、术后即刻组间脑代谢指标比较，观察组略高，但差异无统计学意义（P>0.05）。
　　
　　2.2 MMSE及KPS评分变化
　　
　　两组患者术后1 d MMSE评分、KPS评分均较术前降低，对照组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1 d、术后3 d POCD发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P<0.05）。
　　
　　3 讨论
　　
　　脑肿瘤患者颅内血流动力学改变等因素易导致术后认知障碍 [10].因此，越来越多的神经外科医师开始注重液体管理的应用，以期在保证脑氧供需平衡的基础上，尽可能避免脑水肿的发生与发展[11].临床普遍支持限制性平衡输液观点[12-13].随着监测手段的不断成熟与容量治疗理念的不断发展，精确的个体化GDFT成为可能[14-15].既往常用的GDFT指导指标包括MAP、CVP等，上述指标与组织氧供情况具有密切关联，但在反映心脏前负荷方面存在明显局限性，而准确的前负荷监测被认为是GDFT的首要条件[16],
　　
　　因此，尝试选取ITBVI指导GDFT,结果表明，观察组患者术后MMSE评分优于对照组。GDFT在优化心脏前负荷、保证脑部灌注方面作用更为明显有关。虽然ITBVI计算需借助心指数（CI）矫正，但血管舒缩状态变化时，前负荷仍可被CI准确监测，故ITBVI可同时反映心、肺脏器共同承受的液体负荷量，从而全面判定机体整体容量，为GDFT方案的制定提供确切参考[17].由于脑组织对缺血缺氧极为敏感，术中脑氧供需平衡的剧烈变化极有可能引发脑组织损伤，进而影响患者术后认知功能及预后质量[18].ITBVI指导的GDFI对循环干扰更小，能够使患者组织灌注达到最优化，从而降低手术对认知功能的影响，POCD发生风险。

　　参 考 文 献

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