社区慢性阻塞性肺疾病患者四季证候分布规律探讨

　　（COPD）患者四季中医证候分布规律。方法筛选200例社区COPD患者，分别在连续2年的春分、夏至、秋分和冬至4个时间点收集中医临床症状、体征等，运用因子分析法总结其四季中医证候特征。结果结合中医基础理论将运用统计学分析的证候命名为“类证型”.
　　
　　四季证候中均可以出现类痰热壅肺证、类瘀血阻络证；类气阴两虚证型在春分、夏至、秋分时节出现较多；类肺脾气虚证在秋分、冬至时节出现较多；类肺肾气虚证在夏至、秋分、冬至时节出现较多；类脾肾阳虚证在春分、夏至、冬至时节出现较多；类风寒犯肺证在夏至、秋分、冬至时节出现较多。
　　
　　春分时节中较其他时节出现的不同证型为类脾肾阳虚及心阳不足、脾肾气亏虚证。结论本研究初步探索了COPD稳定期患者在四季不同阶段的证候分布规律，为社区中医全科医生提供一定的参考，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。
　　
　　【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；证候。
　　
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）属中医学肺胀、喘咳、痰饮、水气等范畴[1],COPD患者证候复杂多变，多属本虚标实，目前对COPD急性加重期和稳定期的中医证候演变情况有大量研究[2-4],但在COPD四季证候演变方面研究尚少。本研究以社区COPD为切入点，通过采集临床四诊信息，运用因子分析法总结证候、证候要素的分布规律，初步探索COPD的四季证候演变规律，结果如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1研究对象 筛选2010-2012年北京市西城区展览路社区卫生服务中心的COPD患者200例，对其进行四季中医证候情况进行调查研究。
　　
　　1.1.1诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[5].
　　
　　1.1.2纳入标准 ①根据患者的病史、症状、体征及实验室和肺功能检查，经三级医院确诊为COPD的患者；②年龄18~80岁之间。
　　
　　1.1.3排除标准 ①患者的病史、症状、体征符合，但无肺功能检查，不能确定分级者；②合并肺结核、恶性肿瘤者；③合并原发性高血压、糖尿病等各种其他器官严重病变者。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.1制表 查询、检索文献资料，回顾既往COPD中医证候相关研究，整理资料，广泛征求本专业专家的意见，制订社区COPD患者四季中医证候调查表。
　　
　　1.2.2针对社区COPD患者四季证候分布规律探讨 分别在两年的春分、夏至、秋分和冬至4个时间点的前后3d内，通过面对面随访的形式，收集社区符合入组条件的社区COPD患者的不同中医临床症状、体征、舌象、脉象，填写中医证候调查表，分析、归纳、总结其中医证候特征。
　　
　　1.2.3统计学方 法运用SPSS19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x珋±s）表示，频数资料以均数、标准差、例数做描述性统计分析。中医症状、舌脉用因子分析法。分别对COPD春分、夏至、秋分和冬至中医证候调查表进行EXCEL数据录入，四诊信息采用四级量化制（0、1、2、3,分值越大，症状越明显），舌象脉象采用二级量化制（明显=1,不明显=0），对各个节气分别进行主成分分析方法、因子分析法及因子正交旋转法进行统计学处理分析，根据因子累计贡献率>0.7,因子载荷阵绝对值≥0.4因子系数，筛选因子进行统计学分析。
　　
　　2结果
　　
　　2.1一般资料 220例患者纳入调查，因患者搬家失去联系等原因，其中脱落20例。 最终共计调查人数200例，男120例，女80例；平均（72.49±12.04）岁；吸烟量（32.82±35.38）支/d;吸烟时间（46.97±14.13）年；体质量指数（24.98±4.66）。
　　
　　2.2COPD患者四季主要症状分布特点 对200例COPD患者进行望、闻、问、切四诊信息收集，采用四级量化制（0、1、2、3分值代表该症状的轻重程度，分别是没有、轻、中、重），将出现频次排名前十位的症状进行下一步统计。COPD患者四季症状分布特点见表1.
　　 　　
　　由表1可见，四季症状排名多以咳嗽、气短为主，兼次症每个季节有各自的特点。
　　
　　2.3COPD的四季中医证候分布规律 基于以上四诊信息分析，选取出现前十位的症状进一步因子分析。分别对COPD春分、夏至、秋分和冬至中医证候调查数据库进行主成分分析方法、因子分析法及因子正交旋转法的统计学处理分析，根据因子累计贡献率>0.7,因子载荷阵绝对值≥0.4因子系数，筛选因子。
　　
　　第1步：分别对春分、夏至、秋分、冬至4个时间点的数据进行KMO及Bartlett球形检验：Bart-lett球形检验P值为0.00<0.05,提示原始变量存在相关性，可进行因子分析。用主成分分析法对上述症状进行分析后得到各自公因子方差。
　　
　　第2步：提取因子，用主成分分析法。结合中医证候学及临床实践，春分时节的数据库，取特征值为1.001,累积贡献率为73.061%的16个因子分析；夏至时节的数据库，取特征值为1.012,累积贡献率为75.322%的20个因子分析；秋分时节的数据库，取特征值为1.134,累积贡献率为71.833%的16个因子分析；冬至时节的数据库，取特征值为1.119,累积贡献率为70.821%的15个因子分析。见表2、3、4、5.
　　 　　 　　 　　 　　
　　第3步：因子旋转，采用最大方差法旋转，使因子和原始变量间的关系重新分配，使因子的意义更加明显。旋转法：具有Kaiser标准化的正交旋转法。春分时节的数据库：经过24次迭代后得出旋转后的因子矩阵表。夏至时节的数据库：经过25次迭代后得出旋转后的因子矩阵表。秋分时节的数据库：经过38次迭代后得出旋转后的因子矩阵表。冬至时节的数据库：经过25次迭代后得出旋转后的因子矩阵表。
　　
　　第4步：提取其中有意义的公因子进行分析，根据中医学基础理论知识，分别整合四季中体现相同病因病机的因子Z,命名为类证型，如：春分时节Z1因子为相似F1因子、F10因子合并。分别得出四季的不同类证型，见表6、7、8、9.
　　 　　 　　 　　 　　
　　第5步：依照中医诊断学知识，参照《中医病证诊断疗效标准》[6]及《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》[7]等分析以上因子分析结果，将四季的类证型统一归类分析，进一步得出社区COPD患者四季证候类分型分布情况，见表10.
　　 　　
　　3讨论
　　
　　COPD属中医学喘证、肺胀范畴，属于本虚标实，本虚主要以肺、脾、肾三脏亏虚为主，标实主要以痰浊、瘀血、水饮为主，综合因子分析结果来看，符合中医基本理论知识。四季证候中均可以出现类痰热壅肺证型，表示痰浊、痰热为COPD的病理因素之一，肺气郁滞，脾失健运，津液不化，日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化，故痰浊潴留而致喘咳。其中瘀血阻络证在四季证候中均可出现，血瘀为COPD的病理因素之一，痰浊久蕴，肺气郁滞导致心脉不畅，血郁为瘀而致瘀阻血脉，痰和瘀又相互影响，痰邪阻遏气机，致肺气被遏，不能助心行血，形成或加重瘀血；瘀血停滞，经脉涩滞，百脉不能正常朝于肺，引起肺气郁闭或肺气受损，肺失宣降，津液输布失常，聚而成痰。痰瘀既成，极易互结，痰瘀伏肺为COPD反复发作的宿根。痰瘀内阻贯穿COPD病程的始终；类气阴两虚证型在春分、夏至、秋分出现较多；类肺脾气虚证在秋分、冬至时节出现较多；类肺肾气虚在夏至、秋分、冬至时节出现较多；类脾肾阳虚在春分、夏至、冬至时节出现较多；类风寒犯肺证在夏至、秋分、冬至时节出现较多。春分时节中较其他时节出现的不同证型为脾肾阳虚，心阳不足，脾肾气亏虚，心阳根源于命门真火，脾肾亏虚则命门火衰，心阳不足，心脉瘀阻而致心悸、喘息等。
　　
　　证候是中医辨证论治的前提和基础。中医证候诊断的不足，具有模糊性、主观性、相对欠科学性，证候分类的规范化尚未取得一致认同。证候的诊断规范化和标准化是中医药现代化无法规避的必由之路[8].有研究表明，COPD稳定期患者经验辨证名称表述存在不规范问题[9],其证候表现类型可概括为以肺肾脾的气虚、阴虚为主的虚证；以肺中痰、湿（浊）、热、瘀相互搏结为主的实证；以肺肾气虚+痰热壅肺为主的虚实夹杂证。于丽丽等[1]研究表明，COPD急性加重期以标实为主，而在进入稳定期的过程中则向虚证或兼有虚证的方向演变，出现痰浊、痰瘀、痰湿，或气虚、气阴两虚、阳虚等证候或兼夹表现。查阅文献发现在COPD四季证候方面的研究尚少。本研究立足于社区，社区卫生服务对社区COPD患者进行健康管理，建立健康档案，可为患者提供连续性、持续性、方便有效的服务，因此本研究突出了4个时间点，分别在春分、夏至、秋分、冬至对社区居民进行中医证候调查，收集临床一线资料，进行COPD四季证候演变分布规律探讨。
　　
　　本研究运用因子分析方法初步探索了COPD稳定期患者在四季不同阶段的证候分布规律，为中医医生提供一定的参考，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。但由于目前证候规范的统计方法多种多样，且在研究过程中也发现许多临床不典型的症状体征，因受统计学方法的制约而剔除。因此，我们认为，下一步将研究资深专家对COPD四季中医证候特点的看法，与之相结合，更加深入的调查分析四季中医证候变化情况，找出证候的分布和组合规律，客观地制订出证候标准，结果才具有可靠性和科学性[9].
　　
　　参考文献
　　
　　[1]于丽丽，王天芳，徐雯洁，等。慢性阻塞性肺疾病稳定期证候及证候要素分布特点的临床研究[J].北京中医药大学学报，2010,33（10）：699-702.
　　[2]余学庆，李建生，李力。慢性阻塞性肺疾病（COPD）中医证候分布规律研究[J].河南中医学院学报，2003,18（4）：44-46.
　　[3]于丽丽，王天芳，徐雯洁，等。慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期到稳定期中医证候演变特点的研究[C]//全国第十二次中医诊断学术年会论文集。银川：中华中医药学会，2011:70-74.
　　[4]徐雯洁，王天芳，王智瑜。基于现代文献的慢性阻塞性肺疾病中医证候及证候要素的研究[J].中华中医药杂志，2008,23（1）：19-22.
　　[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007,46（1）：254-261.
　　[6]国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:5.
　　[7]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会。咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）[J].中医杂志，2011,52（10）：896-899.
　　[8]刘美阳，李江山。中医证候规范化及标准化的几点思考[J].中医药导报，2014,20（1）：1-3.
　　[9]吕爱平。关于中医基础理论现代化研究几个问题的思考[J].中医杂志，2001,42（2）：113-115.