蒋健以芍药甘草汤为主古方新用治疗脾胃病

　　摘要 从以芍药甘草汤为主治疗食管裂孔疝、胃黏膜脱垂症、肠鸣、反胃、帕金森病流涎案等脾胃病的临床验案出发，探讨基于现代医学疾病发病机制、基于现代药理研究成果的辨病论治思维模式和方法的临床可行性。指出辨病论治是对辨证论治的补充；辨病论治与辨证论治相结合有助于提高疗效。
　　
　　关键词 芍药甘草汤；脾胃病；临床验案；古方今用；辨病论治；辨病与辨证相结合
　　
　　芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》，原治伤寒脚挛急：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急……若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”.
　　
　　蒋健教授认为，本方除具有明确的缓急止痛作用外[1],尚有一定的通腑[2]甚至和胃降逆、息噫止嗳[3]的作用。鉴于现代药理研究提示芍药甘草汤对机体各处平滑肌、横纹肌具有调节作用[4],故可将此方推而广之应用于平滑肌、横纹肌肌张力异常有关的多种疾病。现介绍蒋健教授以芍药甘草汤为主古方新用治疗脾胃病的临床案例，分析其辨病治疗或辨病与辨证治疗相结合的学术思想，以期为中医药学的创新发展提供某种借鉴。
　　
　　1 验案举隅
　　
　　案1:食管裂孔疝案。
　　
　　某，女，59岁，2014年2月7日就诊。主诉：胸骨后疼痛数年，西医诊断为食管裂孔疝，未予以相应治疗，今求治中医。顷诊胸骨后疼痛较甚，伴有咽堵，食后胃痞、泛酸，胸闷，心慌，乏力，腰酸，大便3~4次/d,质稀不成形，便前腹痛。舌淡红，苔薄腻，脉细。患者素有左心房增大、心肌缺血，冠状动脉管腔轻度狭窄等病史。中医诊断：胸痛，胃痞；治以活血止痛，制酸和胃；处以芍药甘草汤、丹参饮、左金丸加减：白芍30 g、甘草9 g、丹参30 g、檀香3 g、砂仁（后下）3 g、吴茱萸2 g、黄连12 g、川芎12 g、白芷12 g、红花12 g、川续断9 g、忍冬藤15 g、煅瓦楞30 g、茯苓15 g、延胡索15 g,7剂。
　　
　　二诊（2月14日）：胸骨后疼痛稍有减轻，大便较上周成形。在芍药甘草汤、丹参饮基础上加小陷胸汤加味：白芍40 g、炙甘草12 g、丹参30 g、檀香3 g、砂仁（后下）3 g、生黄芪30 g、党参30 g、薤白12 g、黄连9 g、半夏12 g、瓜蒌皮12 g、茯苓15 g、煅瓦楞30 g,7剂。
　　
　　三诊（2月21日）：胸骨后疼痛减三成，胸闷心慌、咽堵、胃痞等症减五成，偶有泛酸。大便质偏稀。原方瓜蒌皮减为9 g,茯苓、党参分别增至20 g、40 g,再加山药30 g,7剂。
　　
　　四诊（2月28日）：胸骨后疼痛约减半，咽堵、胃痞几止，胸闷心慌明显减轻，大便基本成形，舌脉同上。重用芍药甘草汤加参、芪及小陷胸汤：白芍60 g、炙甘草12 g、生黄芪30 g、党参50 g、黄连9 g、半夏12 g、瓜蒌皮9 g、檀香3 g、、丹参30 g、檀香3 g、砂仁（后下）3 g、煅瓦楞30 g、茯苓20 g,7剂。
　　
　　五诊（3月7日）：胸骨后疼痛续减九成，咽堵、胃痞、泛酸、胸闷心慌均止。大便3次/d,成形。处方：白芍30 g、炙甘草12 g、党参30 g、茯苓15 g、丹参30 g、枳壳12 g,7剂。
　　
　　胸骨后疼痛几止，续予7剂以资巩固。
　　
　　按：食管裂孔疝其发病机制主要与食管裂孔周围组织和膈肌食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽，食管周围肌肉、韧带松弛，对食管下端及贲门的固定作用逐渐减弱有关，从而导致腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔，从而产生一系列胃食管症状[5],临床主要表现为胸骨后疼痛、上腹饱胀、嗳气、泛酸等。本案始终以芍药甘草汤为主进行治疗并逐渐增量（白芍、甘草分别在初诊为30 g、9 g;在二诊为40 g、12 g;在四诊为60 g、12 g），治疗过程中胸骨后疼痛症状减轻程度与芍药甘草汤存在一定的量效关系。分析其减痛机制，提示不仅与芍药甘草汤缓急止痛本身作用有关，还可能与芍药甘草汤通过调节食管周围肌肉、韧带弹力，从而抑制腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔有关。
　　
　　案2:胃黏膜脱垂案。
　　
　　某，男，26岁，2007年8月14日就诊。主诉：胃痛频发月余。西医诊断为：慢性浅表性胃炎，胃黏膜脱垂。经西药治疗未见明显效果，遂求治于中医。顷诊胃痛频仍，以夜间为甚，饮食时胃痛亦易作，另伴有嗳气。舌质偏红，苔薄，脉细弦。中医诊断：胃痛；治以缓急止痛、益气健脾之法；处以四君子汤、芍药甘草汤、白芷甘草汤加减，处方如下：白芍30 g、甘草12 g、党参30 g、白术15 g、茯苓15 g、白芷50 g、大枣10枚（自备）、柴胡10 g、蒲公英15 g,14剂。
　　
　　二诊（9月18日）：服上药4~5剂，胃痛即止，但饮冷时易不适。效不更方，再予以上方10剂。嘱患者每剂药煎煮2次共取汁600 mL,每次服用200 mL,2次/d,即10剂药服用14 d.
　　
　　按：胃黏膜脱垂症是由于异常松弛的胃黏膜经幽门管脱入十二指肠球部所致。临床表现为上腹部饱胀、反酸、嗳气、上腹痛等症状，多属中医“胃痛”“胃痞”范畴，治疗多从“脾气（阳）亏虚”着手[6].蒋健教授曾提出“以组方七原则治疗胃痛”的学术观点[7],以芍药甘草汤缓急止痛为代表的“缓法”作为治疗胃痛的基本独立法则，另加四君子汤、验方“白芷甘草汤”等收效较佳。现代研究证实，芍药甘草汤可调节胃平滑肌蠕动节律[4],针对胃蠕动过强时胃黏膜移动度加大则更易造成脱垂的病理机制，以缓解胃黏膜脱垂的相应症状。患者持续月余之胃痛止于数剂。
　　
　　案3:肠鸣案。
　　
　　某，男，66岁，2014年5月13日就诊。主诉：肠鸣近2月，肠鸣甚，就诊时可闻及其腹中叽叽咕咕声不断，大便一日2次，无腹痛等其他特殊不适，舌淡红，苔薄，脉缓。中医诊断：痰饮（狭义）；治以温阳化饮；以己椒苈黄丸、苓桂术甘汤为主方处方：防己12 g、椒目12 g、葶苈子12 g、茯苓12 g、白术12 g、桂枝12 g、白芍15 g、甘草3 g,7剂。
　　
　　二诊（6月3日）：肠鸣减少不明显。肠鸣多出现于脐右侧，大便1~2次/d,舌暗红，苔薄，脉缓。改以芍药甘草汤处方：白芍40 g、炙甘草12 g,7剂。
　　
　　三诊（6月10日）：肠鸣减八九成，大便量未见明显增多，舌脉同上。患者苦于肠鸣多时，现见效显着，服药后十分舒坦，坚持要求继续服用原方，故再予以7剂以巩固。
　　
　　四诊（6月17日）：患者肠鸣几止，舌脉同上。仍以芍药甘草汤巩固治疗，芍药减量：白芍30 g、炙甘草12 g,7剂。
　　
　　12月16日，患者因饮食不适导致肠鸣复作前来就诊。经随访，患者6个月后肠鸣未有反复，近日肠鸣又起，但声响较前大为好转，再予芍药甘草汤调治，肠鸣又得止。
　　
　　按：肠鸣主要由肠道菌群失调等原因引起肠功能紊乱，肠蠕动亢进，多见于肠易激综合征以及功能性消化不良等。蒋健教授认为，肠鸣非独痰饮水气，凡胃肠气滞、饮食积滞等诸多因素亦可引起肠鸣，临证常可以苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、木香槟榔丸等进行治疗。事实上本案初诊以己椒苈黄丸、苓桂术甘汤治疗收效欠佳，二诊单独以大剂量芍药甘草汤以针对肠道运动亢进的现代医学机理进行治疗，反见肠鸣减少至基本消失，疗效显着。
　　
　　案4:反胃案。
　　
　　某，女，75岁，2014年5月20日就诊。主诉：胸骨后灼热不适、反胃15年余。患者每于下午3点后即出现胸骨后灼热感，反胃，伴烧心，泛酸，嗳气。灼热、反胃时有胃内容物反流至咽，呈间断性发作，每天发作4~5次，多因饮食不慎（如食用红薯、米面类后）而作。西医诊断：胃食管反流症，曾服雷尼替丁、奥美拉唑，药后诸症转轻，停药则复作，未见根本性好转。舌淡红，苔中黄，脉细弦。中医诊断：反胃，泛酸；治以清热和胃；处方：黄连12 g、吴茱萸2 g、浙贝母6 g、石膏20 g、忍冬藤30 g、蒲公英30 g、丹参30 g、降香10 g、白芍40 g、黄芩12 g、金银花12 g、茯苓12 g、山药15 g、半夏15 g,7剂。
　　
　　二诊（5月27日）：服上药至第4剂，反胃、胸骨后灼热感、烧心、泛酸均止（未服用奥美拉唑）。顷诊口热而干，牙龈溃疡，舌脉同上。原方7剂续以调理。
　　
　　此后以首诊方稍作加减，共治疗4周至五诊。
　　
　　五诊（6月24日）：患者胸骨后灼热感、烧心、嗳气均止，唯仍有反胃，自觉反流至咽喉，平均一周发作5~6次（原每天4~5次），舌脉同上。处方：白芍60 g、炙甘草12 g,7剂。
　　
　　六诊（7月1日）：上周服药期间反胃几止。处方：白芍30 g、炙甘草12 g,7剂。
　　
　　服上药期间亦无反胃发生，遂嘱其停药。12月电话随访：患者停药近半年反胃几止，仅偶于饮食不当时有烧心、泛酸等症，自行服用7月1日方药1~2剂后，烧心等症均可消失。
　　
　　按：本案初诊表现胸骨后灼热感且伴反胃、烧心等症，属胃食管反流症。经治疗后，诸症均失，惟反胃虽较初诊改善，仍时有反复。6月24日仅以大剂量芍药甘草汤，以期针对胃食管平滑肌蠕动节律反常的现代医学机制进行治疗，收效甚佳，减量甚至停药后亦未见明显反复，偶有反复再服再效。
　　
　　案5:帕金森病流涎案。
　　
　　某，男，75岁。2013年12月17日就诊。主诉：患帕金森病4年余，日间流涎1年余，逐渐加重。兼有呃逆4个多月，隔天发作1次，发作时呃声连连，每次持续1 h左右。伴有咽痛，平素手抖。服用美多巴治疗中。舌暗红，苔薄黄，脉细弦。诊断：流涎，治疗以健脾补中，益气缩泉；以四君子汤、芍药甘草汤、缩泉丸、水陆二仙丹加味处方：党参30 g、炒白术12 g、茯苓12 g、白芍40 g、炙甘草12 g、益智仁15 g、乌药9 g、金樱子12 g、芡实30 g、艾叶10 g、菖蒲12 g、射干12 g,7剂。
　　
　　二诊（12月24日）：流涎减半，呃逆同前，咽痛减轻。原方去射干，加怀牛膝30 g,14剂。
　　
　　三诊（2014年1月21日）：患者自行续服上方2周。流涎仍维持减半左右，呃逆依旧隔日1次，但每次呃逆持续时间减少至半小时。初诊方加生黄芪30 g,去射干；白芍减至30 g、益智仁增至30 g,7剂。
　　
　　四诊（2月11日）：患者自行续服上方2周。顷诊流涎减轻2/3（原先居家所处地上可见较大一滩涎水，现仅稍有湿地），呃逆几止，偶有几声而已。原方去缩泉丸、水陆二仙丹，仅用四君子汤、芍药甘草汤加味：党参30 g、炒白术9 g、茯苓9 g、白芍30 g、甘草12 g、生黄芪30 g、艾叶10 g,7剂。
　　
　　五诊（2月18日）家属代诊：流涎未增未减。上方党参、白芍、生黄芪各增至50 g,加附子6 g,7剂。
　　
　　六诊（2月25日）家属代诊：流涎进一步减少剩三分之一，呃逆止。改以缩泉丸、水陆二仙丹加味处方：益智仁30 g、乌药9 g、金樱子15 g、芡实30 g、菖蒲12 g,7剂。
　　
　　七诊（3月4日）：流涎反增加，且伴膝软乏力。患者诉六诊方效果不如四诊方。遂再用四君子汤、芍药甘草汤加味处方：党参30 g、炒白术15 g、茯苓15 g、白芍30 g、炙甘草12 g、生黄芪30 g、艾叶10 g、怀牛膝30 g、川牛膝12 g、杜仲15 g,7剂。
　　
　　2014年5月随访：流涎总体减少约七成，呃逆未再发。
　　
　　按：帕金森病所致流涎为老年人流涎最常见的原因之一[8].本案用药虽杂，但从诊疗过程不难看出芍药甘草汤对抑制流涎所起的作用。初诊处方含芍药甘草汤，流涎减半；五诊加大芍药用量，流涎进一步减少；六诊去芍药甘草汤后，流涎反增；七诊再起用芍药甘草汤后，流涎又见减少。现代研究表明，帕金森流涎多与神经肌肉功能障碍（吞咽困难）和唾液分泌过多有关[8].芍药甘草汤合四君子汤对乙酰胆碱所致胃肠痉挛性收缩有明显拮抗作用[9],提示它们可能是通过抑制乙酰胆碱作用，调节平滑肌收缩，从而改善帕金森患者的流涎症状。因此，抑制流涎也不能排除四君子可能所起的作用。
　　
　　2 讨论
　　
　　芍药甘草汤原治“脚挛急”,此后其缓急止痛之功被拓展应用于各种痛证的治疗中[10],这是芍药甘草汤的传统的目标适应证。我们所举蒋健教授以芍药甘草汤为主所治案例，其“方-证-效”已难以完全从传统中医理论寻找支持，需要借鉴现代医学疾病发病原理及芍药甘草汤药理研究结果，以寻找临证运用本方功效之所在--芍药甘草汤对全身不同部位的平滑肌、横纹肌的痉挛、松弛抑或蠕动节律紊乱均有一定调节作用，以上所举食管裂孔疝、胃黏膜脱垂、肠鸣、反胃、帕金森病流涎案，尽管疾病不同、临床表现各异，但胃肠等部位平滑肌功能紊乱则为其共性病机，故均可用芍药甘草汤“异病同治”.
　　
　　运用芍药甘草汤治疗上述病案，乃是出于“辨病论治”思维而非传统“辨证论治”思维。所谓辨病论治思维的含义包括2个方面：一是根据现代医学疾病的病理机制或发病机制，二是根据现代药理学研究结果，二者应该结合起来考虑，缺一不可。此种辨病论治方法不失为是对辨证论治的一种补充，尤其当一般辨证论治难以取效时。如本文所举蒋健教授诸案，有单独以芍药甘草汤治疗的（案3、案4后期），也有在以芍药甘草汤治疗的同时，配合运用了辨证论治，如芍配合活血化瘀、清热化痰、宽胸散结（案1），或配合益气健脾（案2、案5），或配合清热降逆（案4）。因此严格意义上说，我们所举案例既有属于辨病又有属于辨病与辨证相结合的治疗方法。事实证明，“传统常规辨证论治”若结合现代“辨病论治”并加以活用，有助于进一步提高疗效。故临证可在辨证的基础上，酌加芍药甘草汤调整胃肠平滑肌功能紊乱以辨病治疗，灵活应用。
　　
　　纵观现代临床报道，有许多同道在有意或无意地使用芍药甘草汤辨病论治的思维方法，其运用亦已突破脾胃病范畴。如运用芍药甘草汤治疗支气管平滑肌挛缩导致喘息[11],治疗膀胱、尿道平滑肌舒缩功能障碍导致小便失常[12]等等。
　　
　　现代药理研究证实，芍药甘草汤具有解除肠道平滑肌痉挛[13]、双向调节胃肠蠕动节律[4]、保护胃黏膜[14]、通便[15]等多种药理作用，为芍药甘草汤古方新用提供了现代科学依据。

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